Form Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Tenaga Medis Dan Tenaga Kesehatan Yang

Bekerja Pada Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain Secara Purna Waktu

Kop Instansi

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi : ...............................................................................
Alamat Instansi : ...............................................................................
Nomor Handphone/Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Nomor Handphone/Telepon : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Untuk praktik sebagai …………*) pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ...............................................................................
Alamat Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ...............................................................................
SIP : Kesatu/Kedua/Ketiga **)
Hari Praktik : ...............................................................................
Jam Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Majalengka ……………………………..

Cap Instansi ttd

(………………………….…..)
Nama Lengkap

*) Sebutkan Jenis Profesinya

**) Coret yang tidak perlu