BAB I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi klinik pratama merupakan upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan,dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di klinik. Regulasi
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut,maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi klinik.
Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk dapat digunakan sebagai
pedoman bagi pimpinan klinik, koordinator bagian dan seluruh tim dalam
menyusun kelengkapan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi seluruh dokumen terkait akreditasi
klinik.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi pimpinan, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di Klinik Rawat Inap. Dr. M. Suherman UM
Jember dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Klinik Rawat
Inap. Dr. M. Suherman UM Jember,

1
 c. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Klinik Rawat Inap. Dr. M. Suherman UM Jember,

C. Sasaran
a. Pelatih akreditasi,
b. Pendamping dan surveyor akreditasi Klinik Rawat Inap. Dr. M.
Suherman UM Jember,
c. Pimpinan, penanggung jawab, pelaksana, Tim Audit dan Tim Mutu
Klinik Rawat Inap. Dr. M. Suherman UM Jember.

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;

2
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193;
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RPJMN Tahun 2015 – 2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052
Tahun2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter,dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015– 2019;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

3
 BAB II. PENYELENGGARAAN DOKUMENTASI

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem
penyelenggaraan upaya klinik dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang
dipersiapkan oleh Klinik Rawat Inap. Dr. M. Suherman UM Jember untuk
memenuhi standar akreditasi dan penyelenggaraan pelayanan
2. Dokumen Eksternal
Penyusunan regulasi internal didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi klinik
dalam menyelenggarakan manajemen klinik dan pelayanan klinik.
Dokumen-dokumen eksternal tersedia di Klinik Rawat Inap dr. M.
Suherman UM Jember dalam bentuk hardcopy dan atau softcopy yang
terkendali dan dapat diakses di semua unit pelayanan.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan Pimpinan Klinik yang disimpan oleh
administrasi klinik. Ditandai dengan stempel merah “DOKUMEN ASLI”
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini ditandai dengan stempel merah
“DOKUMEN TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar klinik digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
ditandai dengan stempel merah “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”. Yang

4
 berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini ditandai dengan stempel
merah ‘DOKUMEN TIDAK BERLAKU”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang dipersiapkan di Klinik Rawt Inap dr. M.
Suherman UM Jember,meliputi:
1. Rencana strategik lima tahun
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan pimpinan klinik
4. Pedoman
5. Panduan
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Rawat Inap dr.
M. Suherman UM Jember menyiapkan rekam implementasi dalam bentuk:
1. Bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan dan atau,
2. Foto dan atau,
3. Rekaman
Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman UM Jember juga menyiapkan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan.
Kebijakan adalah Keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik
Rawat Inap dr. M. Suherman UM Jember yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggungjawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik.
Penyusunan Surat Keputusan didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Pimpinan Daerah
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Surat Keputusan Pimpinan Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman UM
Jember dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,atau
merupakan lampiran dari keputusan.
Format surat keputusan Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman UM
Jember disusun sebagai berikut:
1. Semua halaman dalam Surat Keputusan menggunakan kertas berkop
Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman UM Jember
2. Pembukaan:
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal, simetris di tengah
margin. Contoh: KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP dr. M.
SUHERMAN UM JEMBER
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di KLINIK
RAWAT INAP dr. M. SUHERMAN UM JEMBER (lihat Pedoman Tata
Naskah dokumen Akreditasi). Nomor surat dapat dalam bentuk tulisan
tangan atau ketikan.
c. Judul surat keputusan ditulis dengan huruf kapital, cetak tebal dan
simetris di tengah margin.
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal.

6
3. Konsideran,meliputi:
a.Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( :), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata ”bahwa” dengan “b” huruf
kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;)
b.Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,2,
dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Pimpinan),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, dicetak tebal dan diakhiri
dengan tanda baca titik (.).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum,misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
7
 b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan
lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
6. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat,
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
7.Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Pimpinan Klinik ditandatangani oleh
Pimpinan Klinik dituliskan “Ditetapkan di:...............” diawali huruf
kapital, kemudian dibawahnya ditulis “pada tanggal:...............” ditulis
dengan huruf kecil. “Pimpinan KLINIK RAWAT INAP dr. M. SUHERMAN
UM Jember“ ditulis dengan huruf kapital. Nama dengan gelar dan
dibawahnya diberikan nomor NIK.
8.Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan di
kiri atas.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan pimpinan klinik tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian pimpinan Klinik hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

8
B. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Pedoman mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman
mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
9
 C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a.Proses pembelian
b.Verifikasi barang yang dibeli
c.Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,rekam
medis,dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran,analisis,dan penyempurnaan:
a.Umum
b.Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c.Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d.Analisis data
e.Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
10
 g.Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada).
C. Rencana Strategik Lima Tahunan
1.Pendahuluan
Klinik Rawat Inap. Dr. M. Suherman UM Jember menyusun rencana
kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
manajemen klinik.
Rencana lima tahunan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
fungsi klinik berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yaitu :
a. Pemilik, yaitu Universitas Muhammadiyah Jember ( UM Jember)
b. Captive market, yaitu mahasiswa UM Jember, civitas akademika UM
Jember, warga Muhammadiyah dan Aisyiyah
c. Masyarakat sekitar klinik sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Pimpinan Klinik bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik Rawat Inap dr. M.
Suherman UM Jember melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2.Sistematika Rencana Strategik Lima Tahunan Klinik.
Sistematika Rencana strategik lima tahunan Klinik disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
Bab II. Analisa SWOT
Bab III.Visi,Misi
Bab IV.Kultur,tata nilai
Bab V. Struktur organisasi
Bab VI.Goal
Bab VII.Matrik Renstra
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik:
11
 Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan klinik adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari pimpinan Klinik dengan jajaran koordinator dan penanggung
jawab program kerja.
b. Tim mempelajari rencana stratejik dan target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Klinik
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
program kerja dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Pimpinan Klinik
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran staf klinik
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Perspektif,terdiri atas:
1) Keuangan
2) Customer
3) Proses bisnis internal
4) Pertumbuhan dan pembelajaran
5) Indikator
6) Program kerja
b. Pelayanan Klinik : diisi dengan Pelayanan Klinis dan
Program pengembangan pendidikan yang dilakukan.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Pelayanan dan program kerja
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
12
 kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana,dsb
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat,dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Pimpinan Klinik
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1.Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik

13
C. Perencanaan Anggaran Tahunan.
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Anggaran Tahunan diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah yang mungkin akan dihadapi serta
sebagai langkah sistematis untuk realisasi rencana ke depan.
Perencanaan klinik mencakup semua kegiatan yang dilakukan di klinik
mulai dari kegiatan Mutu dan Pelayanan, Pendidikan, Umum sampai
Hubungan Masyarakat sebagai Rencana Tahunan Klinik dengan pembiayaan
hasil operasional , Kapitasi dan Non kapitasi BPJS Kesehatan ataupun Dana
Kesehatan Mahasiswa dan Karyawan UM Jember.
1. Mekanisme Perencanan Anggaran
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Klinik
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi semua Kegiatan yang
diajukan oleh penanggung jawab masing masing bidang di Klinik.
Penyusunan Usulan Kegiatan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, serta rencana lima tahunan klinik agar tetap sejalan, Klinik
perlu mempertimbangkan kritik dan saran dari pasien demi perbaikan
serta pemenuhan pelayanan di Klinik. Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan sumber pembiayaan.
Setelah dilakukan proses pengkajian mendapatkan persetujuan.
Pimpinan barulah usulan kegiatan dapat dimasukkan ke dalam
anggaran.

14
2.Tahap penyusunan usulan Kegiatan.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan anggaran agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi klinik melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim. Data-data tersebut
mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja klinik)
.
3. Tahap penyusunan Usulan Kegiatan.
Penyusunan usulan kegiatan memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya
dan memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kebutuhan dan
kemampuan klinik. Penyusunan usulan kegiatan terdiri dua tahap,yaitu:
a. Analisis Masalah dan rencana pengembangan klinik. Analisis masalah
dan rencana pengembangan klinik dapat dilakukan melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kepuasan pelanggan maupun kritik
dan saran. Sedangkan pemenuhan rencana pengembangan
klinik harus mempertimbangkan kemampuan klinik baik SDM
maupun pembiayaannya.
2) Menetapkan urutan prioritas
b. Penyusunan Rencana Anggaran Tahunan.
Penyusunan Rencana anggaran tahunan meliputi kegiatan Mutu dan
Pelayanan, Pendidikan, Umum sampai dengan Hubungan Masyarakat
yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

15
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan, pengembangan
maupun rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Penanggung jawab kegiatan mengajukan Surat Pengajuan
Pembiayaan (SPP) ditujukan kepada Pimpinan Klinik melalui
bagian keuangan di klinik yang berisi rincian dana yang
digunakan untuk kegiatan tersebut dengan memperhatikan
anggaran tahunan kegiatan tersebut,
b. Bagian keuangan klinik mengoreksi dan memverifikasi usulan
SPP dari penanggung jawab kegiatan, apabila telah sesuai
diserahkan kepada Pimpinan Klinik,
c. Pimpinan klinik memeriksa SPP yang diajukan, apabila telah
sesuai dan disetujui lalu membuat Surat Perintah Membayar
(SPM) dan di serahkan pada bagian keuangan.
d. Bagian keuangan mencairkan dana yang telah disetujui ke
pimpinan lalu menyerahkan kepada penanggungjawab kegiatan.
e. Penanggung jawab kegiatan mengelola dana sesuai dengan
yang diajukan dan setelah kegiatan selesai, penanggung jawab
membuat surat pertanggung jawaban kegiatan.

16
D. Pedoman/ Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Pimpinan klinik untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut. Peraturan Pimpinan klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Pimpinan klinik.
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka klinik dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
4. Format sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut
:
a. Format Pedoman Pelayanan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

17
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber DayaManusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

b. Format Panduan Pelayanan Klinik

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan klinik dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di klinik yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Klinik telah menggunakan e-file tetap mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi klinik.

18
E. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh klinik, misalnya: program senam prolanis, program
imunisasi, papsmear dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan.
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran

19
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut : Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan

20
 upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Timebound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di klinik.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

21
 Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

F. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pengertian prosedur yang dipergunakan di dalam dokumen akreditasi
Klinik di dalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik.
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3) Memastikan staf klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
Contoh :SOP Pemberian informasi, SOP pendaftaran pasien baru

c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi klinik ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar

22
memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya boleh dibuat
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

23
24
 Format SOP sebagai berikut :

JUDUL
No Dokumen :
No Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Klinik Rawat Inap Halaman :
dr. M. Suherman Dr. Fitriana Putri
UM Jember NIK : 09 03 520

1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Diagram Alir
7.Unit terkait

Penjelasan :
Penulisan SOP meliputi: nama klinik dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Pimpinan klinik, pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah dan unit terkait diberi
kotak/tabel.

Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Klinik , nama klinik adalah Klinik
Rawat Inap dr. M. Suherman UM Jember, alamat klinik adalah
Jl.Karimata No. 49 Jember, No. Telp (0331 326091)
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Klinik, judul SOP,
No.dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan
Pimpinan Klinik) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama. Untuk
halaman-halaman berikutnya tidak mencantumkan kotak heading
b) Kotak Klinik diberi nama klinik dan Logo klinik.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya dan
dicetak tebal
26
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di klinik, dibuat sistematis agar ada keseragaman. Nomor
bias diketik atau tulis tangan.
e) No.Revisi: diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1 dan seterusnya.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5. Untuk halaman kedua
dan seterusnya, nomor diletakkan di tengah bawah halaman
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Klinik.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
i) Ditetapkan Pimpinan klinik: diberi tanda tangan Pimpinan klinik,
nama jelas dan NIK.

27
 3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Pimpinan klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Pimpinan Klinik No 005/2014 tentang
Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb, yang penting dalam satu
organisasi menggunakan satu format yang seragam.

Diagram Alir/ baganalir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
i. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol,yaitu simbol balok:

28
 ii. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

O Awal kegiatan :

O Akhir kegiatan :

O Simbol Keputusan : Ya
?

tidak

O Penghubung :

O Dokumen :

O Arsip :

d. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP mempunyai arsip seluruh SOP Klinik,
3) Pengelola SOP membuat tatacara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP

29
e. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa
dan distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP:
a) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP
masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan
tersebut perlu disusun prosedurnya.
b) SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia
yang ditunjuk oleh Pimpinan klinik hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
c) SOP merupakan flowcharting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
d) Didalam SOP dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
e) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
f) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
g) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
30
 keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
danTeknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
f. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan penyelenggaraan dokumentasi Klinik Rawat Inap dr. M.
Suherman UM Jember
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim akreditasi Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim akreditasi,
c) Fungsi tim akreditasi Klinik di dalam penyusunan SOP adalah
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak
terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP - SOP yang akan
ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP
administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan
di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang
sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan macam
SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
31
 minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di klinik. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit
kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flowcharting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart
dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
(6) Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(7) Semua SOP harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik,
(8) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
g. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Pimpinan klinik terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
i. Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua SOP harus diberi nomor,
2) Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah klinik. Pemberian nomor
sebaiknya dilakukan secara terpusat.
32
j. Tata Cara Penyimpanan SOP
1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
2) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Penyimpanan SOP yang asli
disimpan dengan rapi dan mudah dicari kembali bila diperlukan.
3) SOP softcopy/ fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja Klinik,
di mana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka diganti dengan yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim akreditasi dapat memusnahkan
fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang
asli agar tetap disimpan.
4) Softcopy SOP di unit kerja klinik diletakkan di komputer di tiap-tiap
unit tempat yang mudah dilihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
k. Tata Cara Pendistribusian SOP
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu akreditasi
sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
3) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
l. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/checklist
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).

33
 b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
(1) Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(2) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(3) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(4) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(5) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(6) Lakukan uji-coba,
(7) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(8) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan,dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate(CR)= ΣYa x 100 % Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bias dipergunakan atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas

34
 (d) Pergantian pimpinan klinik, bila SOP memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

G. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yang disiapkan Klinik Rawat

Inap Dr. M. Suherman UM Jember yang merupakan regulasi internal yang
berlaku diklinik. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan
persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan klinik
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran
dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian
dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemeberlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yangpenting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
h. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Klinik harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama

35
 simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

H. Penataan Dokumen.

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Klinik

dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara
berurutan

36
 BAB IV. PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman UM Jember

adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan,
Standar Operasional Prosedur dan program selain diperlukan komitmen Pimpinan
klinik, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
tersebut. Dengan tersusunnya Buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini
diharapkan dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

37
LAMPIRAN 1

KERANGKA ACUAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN

PROGRAM PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)

I. Pendahuluan
PROLANIS adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan
proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta,
Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan
kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis
untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien.

II. Latar Belakang

Program pengelolahan penyakit kronis (Prolanis) adalah suatu sistem
pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang di laksanakan secara
terintegrasi yang melibatkan peserta, fasilitas kesehatan dan BPJS. Penyakit
Kronis yang dialami oleh masyarakat dewasa ini, akan memberikan
dampak dan beban bagi keluarga, bila penanganan di lakukan secara tidak
intesif dan berkelanjutan. Manfaat penanganan yang intesif bagi penderita,
adalah dapat mengenal tanda bahaya, dan tindakan segera bila mengalami
kegawatdaruratan.
Dengan berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional sejak Januari
2014, sesuai amanah Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional dan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang
BPJS, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( Puskesmas) sebagai
garda terdepan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, dapat
melaksanakan program Prolanis, melalui kerja sama dengan BPJS untuk
melakukan pembinaan bagi penderita penyakit kronis.

Latar Belakang setiap kegiatan antara lain :

1. Pengingat peserta untuk kontrol rutin setiap bulan
Kesadaran pasien untuk kontrol rutin dan pengetahuan tentang
pentingnya minum obat rutin setiap hari pada pasien prolanis masihlah
sangat rendah. Sehingga sangat diperlukan pengingat kepada pasien
untuk selalu datang kontrol ke klinik

2. Mendaftar peserta baru prolanis setiap 3 bulan

Semakin meningkatnya jumlah peserta pasien BPJS di Klinik Pratama
Firdaus, maka semakin meningkat pula jumlah pasien dengan penyakit
kronis. Pendaftaran pasien prolanis ini penting dilakukan agar pasien
dapat memanfaatkan fasilitas prolanis dari BPJS.

3. Membuat kartu anggota prolanis

38
 Tertib administrasi adalah suatu tujuan penting dalam suatu kelompok
ataupun organisasi. Demi terwujudnya tertib administrasi dan
meningkatkan rasa memiliki anggota peserta prolanis maka diwajibkan
setiap anggota prolanis memiliki kartu anggota yang memiliki kekuatan dan
ada kewajiban dan hak setiap anggotanya.

4. Membuat Kartu Menuju Sehat untuk prolanis

Pemantauan kesehatan dan tanda vital pada pasien prolanis sangatlah
penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit kronis itu sendiri. Agar
kualitas hidup para pasien dengan penyakit kronis semakin bagus dan
meningkat.

5. Senam Prolanis
Senam yang dilakukan rutin setiap hari Sabtu berfungsi untuk menjaga
kebugaran fisik pasien prolanis. Pasien menjadi sehat bugar dan bahagia.
Pasien dapat sharing atau cerita tentang penyakitnya kepada sesama
penderita sehingga pasien tidak merasa sendiri.
6. Edukasi dan Penyuluhan
Meningkatnya teknologi dan informasi membuat berita hoax atau berita
palsu mudah tersebar. Hal ini membuat pasien menjadi salah kaprah dan
salah pemahaman tentang penyakit yang dideritanya. Edukasi dan
penyuluhan prolanis ini untuk menjaga dan meningkatkan pengetahuan
pasien tentang penyakit dan cara pencegahannya. Harapannya pasien pun
dapat menghalau hoax dan sebagai duta kesehatan bagi dirinya dan
anggota keluarganya serta masyarakat sekitar.
7. Arisan prolanis
Sebulan 2x setiap hari Ahad

8. Jumat berbagi setiap siang jumat manis, berbagi nasi bungkus untuk yang
membutuhkan

9. Jumpa saudara
Musibah bisa terjadi kepada siapa saja. Untuk meningkatkan tali
silaturahmi, program jumpa saudara kita buat untuk meringankan beban
kepada sesame anggota prolanis yang sedang terkena musibah, missal
sakit di rawat di rumah sakit atau ada anggota keluarga yang meninggal.

III. Tujuan
Mendorong peserta penyandang penyakit kronis mencapai kualitas hidup
optimal dengan indikator 75% peserta terdaftar yang berkunjung ke Faskes
Tingkat Pertama memiliki hasil “baik” pada pemeriksaan spesifik terhadap
penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi sesuai Panduan Klinis terkait sehingga
dapat mencegah timbulnya komplikasi penyakit.

IV. Kegiatan Pokok

Kegiatan Pokok dalam program penyakit kronis adalah:

39
1. Kegiatan yang berdasarkan pencegahan penyakit untuk kualitas hidup di
masa tua yang lebih baik
2. Kegiatan berdasarkan promotif untuk meningkatkan pengetahuan
anggota prolanis
3. Kegiatan berdasarkan kuratif atau pengbatan pasien secara teratur untuk
mencegah komplikasi

a. Rincian Rencana Kegiatan

Rincian kegiatan pada program pengelolaan penyakit kronis terlampir dalam
tabel dibawah ini

40
 MATRIKS RENCANA KERJA TIM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS KLINIK RAWAT INAP DR. .M. Suherman

Sumber
No Kegiatan Tujuan Penanggung jawab Rincian Biaya Total Biaya
Dana
1. Pengingat peserta Terkontrolnya penyakit peserta Penanggung jawab 12 kl x 65 org X 500 390.000
untuk kontrol rutin prolanis prolanis
setiap bulan
a. Pengingat memalui Terkontrolnya penyakit peserta Penanggung jawab 6 kl x 10 org X 5.000 300.000
telpon jika tidak prolanis prolanis
datang
2 bulan berturut-
turut
b. Melakukan Terkontrolnya penyakit peserta Penanggung jawab 3 kl x 5 org X 20.000 300.000
kunjungan rumah prolanis prolanis
jika tidak datang 4 Anggaran
bulan berturut Klinik

2. Mendaftar peserta Meningkatkan jumlah peserta Penanggung jawab 4 X 25.000

baru prolanis setiap 3 prolanis Klinik Pratama Firdaus prolanis 100.000
bulan
3. Membuat kartu Memantau kehadiran peserta Koordinator kegiatan 1 kl x 100 Kartu X 5000 1.000.000
anggota prolanis
4. Membuat Kartu Memantau kesehatan peserta di Koordinatir kegiatan 1 kl x 100 Kms x 10000 1.000.000
Menuju Sehat untuk setiap kegiatan
prolanis
5, Senam Prolanis Menjaga kebugaran peserta Koordinator Kegiatan 43 kl x 350.000 15.050.000

6. Edukasi dan Meningkatkan Pengetahuan Koordinator Kegiatan 11.400.000 BPJS

12 kl x 950.000
Penyuluhan Kesehatan ,Peserta Prolanis
7. Arisan prolanis Meningkatkan keakraban antar Koordinator Kegiatan Menyesuaikan Budget
peserta Swadaya
10.000.000
+ subsidi
8. Jumat berbagi Meningkatkan rasa Penanggung Jawab
persaudaraan dan empati Prolanis dan
terhadap sesama Penanggung Jawab
Tabungan
9. Jumpa Saudara Meningkatkan Tali Silaturahim Ketua dan Sekretari Menyesuaikan Kas Prolanis dan iuran
antar anggota Prolanis peserta

41
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Kegiatan dilaksanakan secara mandiri dan hasil kegiatan dilaporkan
kepada Pimpinan Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman sesuai dengan jadwal yang
telah disusun. Kegiatan dilaksanakan oleh :
1. Tim Prolanis Klinik Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman
2. Peserta Prolanis
Sumber Dana kegiatan menggunakan sumber dana operasional Klinik
Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman, Kas Prolanis, BPJS dan Swadana Peserta
Prolanis

VI. Subjek dan Sasaran

Subjek kegiatan program pengendalian penyakit kronis di Klinik Rawat
Inap dr. M. Suherman meliputi :
1. Pasien dengan penyakit Hipertensi
2. Pasien dengan Penyakit Diabetes Melitus

VII. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan 5 6 7 8 9 1 1 1
1 2 3 4
0 1 2
1. Pengingat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Pendaftaran Pasien
√ √ √ √
Prolanis
3. Pembuatan Kartu
√
Anggota
4. Pembuatan KMS √
5. Senam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. Penyuluhan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7. Edukasi dan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Penyuluhan
8. Jumat berbagi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9. Jumpa Saudara Insidental (jika ada yang sakit)

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi kegiatan disesuaikan dengan jadwal kegiatan yang telah disusun
dengan melibatkan seluruh komponen pelayanan klinik dan manajemen. Hal ini
diperlukan untuk melibatkan secara aktif seluruh elemen Klinik Rawat Inap
dr. M. Suherman, melaksanakan keterpaduan kegiatan, dan pendanaannya.
Kegiatan evaluasi disusun bersama dengan dokumen yang terkait dalam
pelaporan Kegiatan Prolanis ke BPJS.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi upaya peningkatan mutu dan
pencapaian sasaran mutu layanan klinis disusun oleh Tim Peningkatan Mutu
Layanan Klinis. Pemantauan upaya dilaksanakan dan didokumentasikan.
Dokumentasi kegiatan dilaksanakan oleh sekretaris 1 tim dan dilaporkan

42
kepada Pimpinan klinik. Evaluasi dan Pelaporan dilaksanakan setiap 6 (enam)
bulan sekali. Peninjauan, evaluasi dan usulan perbaikan mutu yang diakibatkan
oleh Insiden dilaksanakan setiap ada laporan insiden. Audit internal
dilaksanakan sesuai rencana Tim Audit Internal.

Mengetahui,
Yogyakarta, Agustus 2018

Pimpinan Ketua Tim Prolanis

Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman

dr. Fitriana Putri. M. Si Bekti Nila Sari, SST

43
LAMPIRAN 2

KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP dr.M. SUHERMAN
Nomor : 06/A/I/SK/10/2018

TENTANG
PENDATAAN INVENTARIS

PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP dr. M. SUHERMAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjaga kualitas dan kelancaran

pelayanan di Klinik Rawat Inap Dr. M. Suherman, maka
dipandang perlu menunjuk petugas khusus untuk
pendataan inventaris dengan mengeluarkan surat
keputusan ini;

b. bahwa saudara yang namanya tercantum dalam

lampiran surat keputusan ini dipandang mampu dan
memenuhi syarat untuk diangkat sebagai petugas
pendataan inventaris yang bertugas sebagai penanggung
jawab dan pelaksana untuk melakukan tugas sesuai
dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 09 tahun 2014 tentang
Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP dr. M.

SUHERMAN TENTANG PENDATAAN INVENTARIS.

KESATU : Menetapkan petugas pendataan inventaris melalui surat tugas

yang disahkan oleh pimpinan klinik.
KEDUA : Menunjuk nama pemangku jabatan di dalam surat tugas
untuk melaksanakan uraian tugas sesuai yang tercantum dalam
lampiran.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada
Pimpinan Klinik Rawat Inap dr. M. Suherman.

KEEMPAT : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
dengan pendataan inventaris akan diatur tersendiri dan ditetapkan
kemudian.

KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 3 Oktober 2018
PIMPINAN
KLINIK RAWAT INAP dr. M. SUHERMAN,

dr. Fitriana Putri, M. Si

NIK. 09 03 520
LAMPIRAN KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP dr.M.SUHERMAN
NOMOR : 06/A/I/SK/10/2018
TENTANG : PENDATAAN INVENTARIS

URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB PENDATAAN INVENTARIS

1. Melakukan pencatatan inventaris yang dibukukan secara tertib dan rapi.

2. Memberikan ciri kepada setiap barang inventaris yang dimiliki Klinik
Rawat Inap dr. M. Suherman
3. Monitoring keberadaan dan kondisi barang inventaris secara berkala
(minimal satu kali dalam 1 bulan).
4. Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya, sesuai dengan jam tugas,
dan di luar jam tugas apabila diperlukan
5. Mendokumentasikan dan melaporkan hasil kegiatan kepada Pimpinan
Klinik

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 3 Oktober 2018
PIMPINAN
KLINIK RAWAT INAP dr. M. Suherman,

dr. Fitriana Putri, M. Si

NIK. 09 03 52

46
LAMPIRAN 3

JUDUL
No Dokumen :
No Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Klinik Rawat Inap Halaman :
dr. M. Suherman Dr. Fitriana Putri
UM Jember NIK :09 03 520

1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.DiagramAlir
7.Unit terkait

47