PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN

DOKUMEN AKREDITASI
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU

NIP. 19731204 200604 1 004

1
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi UPTD Klinik Utama Pengobatan
Penyakit Paru Kebumen adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi
dalam satu dalam proses implementasi akreditasi Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan Akreditasi UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi- fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTD Klinik
Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar
para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik UPTD Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku
kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi
tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Klinik
Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen.

2. Tujuan
 a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab
dan pelaksana upaya kesehatan di UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.

b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan
pendamping pada UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru
Kebumen,tersedianya pedoman bagi Surveior dalam
melakukan penilaian akreditasi UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen.

c. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk

pelatihan akreditasi Klinik Utama Pengobatan Penyakit
Paru Kebumen.

C. Sasaran
1. Pelatih akreditasi
2. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Klinik Utama Pengobatan
Penyakit Paru Kebumen
3. Kepala UPTD Klinik Pengobatan Penyakit Paru Kebumen,
penanggungjawab, pelaksana danTim Mutu/Akreditasi UPTD
Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen
4. Pemerhati akreditasi UPTD Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru
Kebumen.

D Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
 7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk
Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022
Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat , Klinik ,
Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Praktek
Mandiri Dokter Dan Tempat Praktek Mandri Dokter Gigi;

E. Sasaran
1.TKK
2.PMKP
3.PKP

BAB II
DOKUMEN AKREDITASI Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru
KEBUMEN

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, dan sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala
Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen.
Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen untuk memenuhi
standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Klinik
Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen dalam
 menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Klinik untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-
dokumen eksternal sebaiknya ada di Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik Utama Pengobatan

Penyakit Paru
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Klinik
Utama Pengobatan Penyakit Paru
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik antara lain adalah:
1. Rencana strategis lima tahunan;
2. Rencana tahunan;
3. KebijakanKepala Klinik,
4. Pedoman/program mutu,
5. Standar Prosedur Operasional (SPO),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan,
8. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan. Penulisan dengan huruf tebal (Bold). Format
Peraturan/Surat Keputusan yang berlaku atau dapat disusun sebagai
berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital dan tebal :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Penulisan kata “ Menimbang” ditulis dengan font tebal (Bold)
3) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri,
4) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
 yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan
tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang dengan huruf tebal,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf capital dan tebal ;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(Kepala), huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital diakhiri tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat semua substansi
Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
a. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
b. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen ditandatangani oleh
Kepala Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen,
dituliskan nama dengan gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan
Judul Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Klinik
c. Penulisan Lampiran di sisi kanan dengan rata pasak
kiri, dengan menggunakan huruf capital.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan
/ Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Klinik tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Klinik
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab
9
 dan Pasal-pasal.
3. Untuk Ukuran kertas Menggunakan Ukuran : A4.
4. Batas Kertas yang digunakan adalah kiri cm, kanan 2cm,
atas 1,5 cm, bawah cm.
5. Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12.
6. Spasi untuk Surat Keputusan dan Kebijakan : 1 , Selain
Surat Keputusan dan Kebijakan spasi 1,15 , dan untuk judul
menggunakan spasi 1.

B. Pedoman / Program Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumensi

C. Rencana Strategis atau Rencana Lima Tahunan Klinik

Klinik perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan klinik. Rencana lima tahunan
tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Klinik
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik.
a. Kata Pengantar
b. Daftar Isi
c. BAB I Pendahuluan
1) Latar Belakang
2) Maksud Dan Tujuan
a) Maksud
b) Tujuan
3) Sistematika Penulisan
d. BAB II Gambaran Pelayanan Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru
Kebumen
1) Tugas, Fungsi Dan Struktur Organisasi
2) Kapasitas Sumber Daya
a) Kapasitas Sumber Daya Manusia
b) Kapasitas Sumber Daya Aset
3) Gambaran Kinerja Pelayanan Dan Keuangan
10
 a) Gambaran Kinerja Pelayanan
b) Pelayanan Rawat Jalan
c) Gambaran Kinerja Keuangan
e. BAB III Identifikasi Masalah
f. BAB IV Visi, Misi, Falsafah, Tata Nilai, Tujuan, Strategi Dan Kebijakan
1) Visi, Misi, Falsafah, Tata Nilai, Tujuan Dan Motto
2) Strategi Dan Kebijakan
g. BAB V Rencana Program, Sasaran, Dan Indikator
h. BAB VI Indikator Kinerja Klinik
i. BAB VII Penutup

D. Rencana Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam
rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Klinik diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
Perencanaan Klinik mencakup semua kegiatan upaya
Klinik yang dilakukan di Klinik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan (PKP)
tingkat pertama, sebagai rencana Tahunan Klinik yang dibiayai
oleh klinik serta sumber dana lain. Sistematika Rencana
Tahunan :
1. Kata Pengantar
2. Daftar Isi
3. Bab I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
4. Bab II Analisis Situasi
a. Peta Kabupaten Kebumen
b. Keadaan Geografis
c. Keadaan Demografi Kabupaten Kebumen
d. Sumber Daya Manusia
e. Sarana dan Prasarana
f. Data 10 Besar Penyakit
g. Keadaan Obat Klinik
h. Keadaan Alat Kesehatan
5. Bab III Identifikasi Masalah
6. Bab IV Urutan Prioritas Masalah
7. Bab V Analisa Penyebab Masalah
8. Bab VI Alternatif Pemecahan Masalah
9. Bab VII Rencana Kegiatan Tahunan

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
11
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SPO. Mengingat
sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Klinik menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu :

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala Klinik untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Klinik
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka
Klinik dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

1) Halaman Judul
2) Kata Pengantar
3) Daftar Isi
4) BAB I Pendahuluan
5) BAB II Gambaran Umum
6) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Tata Nilai Dan Tujuan
7) BAB IV Struktur Organisasi Klinik
8) BAB V Struktur Organisasi Unit
9) BAB VI Uraian Jabatan
10) BAB VII Tata Hubungan Kerja
11) BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
12) BAB IX Kegiatan Orientasi
13) BAB X Pertemuan / Rapat
14) BAB XI Sistem Pelaporan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) BAB I Pendahuluan
2) BAB II Standar Ketenagaan
3) BAB III Standar Fasilitas
4) BAB IV Tatalaksana Pelayanan
5) BAB V Logistik
6) BAB VI Keselamatan Pasien
7) BAB VII Keselamatan Kerja
8) BAB VIII Pengendalian Mutu
12
 9) BAB IX Penutup

c. Format Panduan Pelayanan Unit Kerja

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tatalaksana
BAB IV Dokumentasi

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Klinik dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Klinik. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Klinik Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
13
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.

b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat

dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
pasien sebesar 50%.
e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Klinik.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan
waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
14
 penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis
didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.

Format Kerangka Acuan Kegiatan :

Keterengan : Kertas HVS, A4 dengan berat 70gr

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

KERANGKA ACUAN
…………………………………..

I. Pendahuluan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

II. Latar Belakang

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

A. Tujuan Umum
…………………………………………………………………………………..
15
 B. Tujuan Khusus
…………………………………………………………………………………..

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Pelaksa Lintas Lintas Ket
na Progra Sektor
Program m Terkai
Terkait t
A

VI. Sasaran
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1
2
3

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Ketepatan jadwal pelaksanaan pelatihan
2. Jumlah Peserta
3. Materi yang disampaikan
4. Kritik dan saran peserta dalam pelaksanaan pelatihan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
1. Pencatatan
a. Dokumentasi (Terlampir)
b. Pengusulan
c. Penetapan Pelatihan
d. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan Pelatihan
2. Pelaporan
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi akhir memuat evaluasi pelaksanaan kegiatan yang
telah dilaporkan serta perkembangan hasil pelaksanaan
16
 pelatihan

G. Kerangka Acuan Program

Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi
I Pendahuluan
II Latar Belakang
III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV Struktur Organisasi, Uraian Tugas, dan Tata Hubungan Kerja
V Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
VI Cara Pelaksanaan Kegiatan
VII Sasaran
VIIIJadwal Pelaksanaan Kegiatan
IX Rencana Anggaran Biaya
X Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
XI Penutup
H. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa
dilakukan.
Tujuan Penyusunan SPO agar berbagai proses kerja
rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

A. Format SPO sebagai berikut :

1. Kop SPO
a. Pada Kop SPO Judul SPO menggunakan huruf Arial ukuran 12 Pt
b. Tulisa di KOP SPO selain judul menggunakan huruf
Arial Ukuran 10 pt,sedangkan tulisan pada isi SPO
mrngunakan huruf Arial ukuran 10 pt.
c. Jika SPO disusun lebih dari satu halaman, pada
halaman kedua dan seterusnya kop SPO pada
kolom halaman dibuat sesuai halaman.
2. Komponen SPO Penjelasan :
Penulisan SPO dimulai dari Kop SPO hingga
Komponen SPO semua didalam tabel/kotak.
B. Petujuk Pengisian SPO
1. Logo:
logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
Kabupaten Kebumen
C. Kotak Heading diisi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada halaman
pertama
2. Kotak Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru
Kebumen diberi nama Klinik dan logo Pemerintah
Kabupaten
3. Kotak Judul diberi Judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di Klinik, dibuat sistematis
17
 agar ada keseragaman.
5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka, untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
7. Ditetapkan Kepala Klinik : diberi tandatangan Kepala Klinik dan nama
jelasnya, dengan gelar.

D. Isi SPO
Isi dari SPO setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Klinik Utama Pengobatan Penyakit
Paru Kebumen yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut, misalnya
untuk SPO Pemeriksaan Radiologi Thorax , pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Klinik No.001/005/2024 tentang Pelayanan
Radiologi Thaorax .
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk
mempermudah pekerjaan.
6. Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi segala sesuatu yang harus
diperhatikan yang mungkin terjadi yang dapat mengganggu atau
memperlancar kegiatan.
8. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
9. Dokumen terkait : berisi tulisan yang berisi informasi tentang hal-hal
yang terkait dengan SPO tersebut.
10. Rekaman historis : berisi tentang catatan bagianbagian SPO yang
mengalami perubahan.
Isi SPO ditulis dengan huruf Arial ukuran 10 pt dan dari kesepuluh isi
SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain :
bagan alir.
Diagram Alir/ bagan alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja dalam
langkah-langkah kegiatan dapat ditambah dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.

a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol memudahkan balok:
18
 b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:
Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen
:

o Arsip :

E. Syarat penyusunan SPO :

a) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh
mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Direktur Klinik hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SPO.
b) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya.
c) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
d) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk.
19
 Subjek, predikat dan objek SPO harus jelas.
e) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
f) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

F. Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SPO. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
(2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
(3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu
sendiri.
b) Evaluasi isi SPO.
1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oleh masing-masing unit kerja.

2) Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa

dipergunakan, atau SPO tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Adanya perubahan regulasi
 Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan
Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
20
  Adanya perubahan fasilititas
4) Peraturan Direktur Klinik tetap berlaku
meskipun
terjadi penggantian Direktur Klinik.

Judul Klinik Utama

No. Dokumen Pengobatan Penyakit
Paru Kebumen
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit ttd
dr.Nugroho Arief
Budiyono

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan Bahan
F. Prosedur
G. Bagan Alir
H. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
I. Unit terkait
J. Dokumen terkait
K. Rekaman historis

I. Prosedur Pengesahan Dokumen

Prosedur pengesahan dokumen dilakukan verifikasi secara
berjenjang. Dokumen yang sudah sesuai maka koordinator
unit memberikan paraf pada sebelah kanan dan ketua pokja
sebelah kiri pada kolom tanda tangan direktur. Untuk
selanjutnya di tanda tangani oleh Kepala Klinik.

J. Prosedur Pengendalian Dokumen di Klinik

Prosedur Pengendalian dokumen di Klinik harus ditetapkan
oleh Kepala Klinik yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Klinik. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.

K. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment
dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self assessment
digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Klinik.Bila
dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.

L. Penyusunan Dokumen
21
 Kepala, Ketua Pokja TKK , PKP, PMKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim akreditasi K l i n i k U t a m a
P e n g o b a t a n P e n y a k i t P a r u Kebumen dengan
mekanisme sebagai berikut :
1. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan tim akreditasi.
2. Fungsi tim akreditasi Klinik didalam penyusunan dokumen adalah :
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi
/tumpang tindih dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Klinik.

M. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik .

N. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi
SPO, bila rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.

O. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
a. Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pola
Klasifik
asi /
Kode
001 :
Surat
Keputu
san 002
: SPO
003 : Surat Keluar
c. Penomoran Surat Keputusan Kepala (SK)
22
 01 / No urut kendali/KEP/ Tahun

Keterangan :
001 : kode surat keputusan / SK
berdasarkan
Pedoman pola klasifikasi
No urut kendali : No urut sesuai dengan kendali Surat
Keputusan
KEP : Sesuai dengan SK mengenai
Keputusan Kepala Klinik
Tahun : Tahun penyusunan dokumen
Contoh : 001 / 005/KEP/2024

d. Penomoran Standar Prosedur Operasional

02 / No urut kendali /SPO/
Tahun Keterangan :
002 : kode prosedur / SPO berdasarkan
Pedoman
pola klasifikasi
No urut kendali : No urut sesuai dengan kendali SPO
SPO : Untuk SPO
Tahun : Tahun penyusunan dokumen
Contoh : 002/006/SPO/2024

e. Penomoran Surat Keluar

003/ No urut kendali / Tahun
Keterangan :
003 : kode surat keluar
No urut kendali : No urut sesuai dengan kendali surat
keluar
Tahun : Tahun penyusunan dokumen
Contoh : 003 /001/2024

f. Kode Pengendalian/ penyimpanan dokumen eksternal

Kode dokumen eksternal / No
urut kendali Kode dokumen
eksternal sebagai berikut :
Kebijakan :
1) Undang – undang (UU)
2) Peraturan Pemerintah Penganti Undang – Undang (Perpu)
3) Peraturan Pemerintah (PP)
4) Peraturan Menteri Kesehatan / Keputusan Menteri
Kesehatan (Permenkes / Kepmenkes)
5) Kebijakan Kepala Daerah : Peraturan Bupati ( PerBup)
6) Kebijakan Kepala Dinas (Kadinkes)
7) Keputusan Kepala (KepKep)

Pedoman / Panduan
23
 g. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
h. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan dokumen oleh petugas pengendali
dokumen.
i. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi
stempel terkendali Tata Cara Pendistribusian
dokumen
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Klinik sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
j. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
k. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun
l. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
2. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori
dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat
Tim Akreditasi Klinik, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Klinik tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing UPTD
Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu , sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Klinik2.
c. Dokumen di UPTD Klinik Utama Pengobatan Penyakit
Paru Kebumen harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
d. Dokumen dalam bentuk softfile disimpan oleh petugas yang telah
ditunjuk.s
3. Penataan Dokumen.
24
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
UPTD Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru Kebumen
dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
4. Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover
merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan danSPO).
5. Rekam implementasi.
a. Definisi
Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai didalam kegiatan UPTD Klinik Utama
Pengobatan Penyakit Paru Kebumen dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan,
lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
b. Jenis Rekaman
1) TKK (Tata Kelola Klinik)
(a) Laporan pertemuan manajemen (kerangka acuan,
undangan, notulen/ hasil pertemuan, daftar hadir,
kwitansi dan nota bila ada, berita acara bila ada,
bukti dokumentasi)
(b) Laporan kegiatan terkait manajemen sumber daya,
keuangan, kepegawaian, dll.
(c) Penilaian kinerja pegawai
(d) Pembinaan pegawai
(e) Rencana kegiatan
(f) Pelaksanaan orientasi pegawai/ pelaksanaan program baru
(g) Monitoring dan evaluasi kegiatan

2) Pelayanan Kesehatan Perorangan/PKP

(a) Laporan pertemuan PKP (kerangka acuan,
undangan, notulen/ hasil pertemuan, daftar hadir,
kwitansi dan nota bila ada, berita acara bila ada,
bukti dokumentasi)
(b) Rekam medis (Pengendalian rekam medis diatur
25
 dalam kputusan tersendiri)
(c) Resep (pengendalian resep diatur dalam keputusan tersendiri)
(d) Laporan kinerja bulanan penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Peorangan
(e) Rencana kegiatan
(f) Monitoring dan evaluasi kegiatan

3) PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

c. Pengendalian Rekaman
1) Identifikasi
Rekaman yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan
kegiatan TKK dan PKP, PMKP menjadi
tanggungjawab penanggungjawab TKK, PKP dan
PMKP.
2) Penyimpanan, Lama Simpan dan Pemusnahan
Penyimpanan rekaman disimpan di gudang arsip
dan atau di masing – masing pelaksana kegiatan.
Lama simpan arsip minimal 5 tahun
Pemusnahan dilaksnakan dengan berita acara pemusnahan
d. Penyusunan
Penyusunan rekaman dilaksanakan oleh masing –
masing pelaksana kegiatan baik TKK, PKP, PMKP.
Sistematika dan format rekaman diatur sebagai berikut :
1) Kerangka Acuan
Sistemastika / Format penyusunan Kerangka Acuan
telah diatur pada BAB II lampiran ini.
2) Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : …./…………./………..

Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangk :
at NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangk :
26
 at NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….

Ditetapkan di : Kebumen
Pada Tanggal :

Kepala
Klinik Utama Pengobatan Penyakit
Paru

dr.Nugro Arief Budiyono

NIP.197312042006041004

27
 I SPPD NO :
Berangkat dari :
(Kedudukan
asal)
Pada tanggal :
Ke :
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(............................................) (............................................)
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(............................................) (............................................)
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(............................................) (............................................)
V Tiba kembali di …………………
Pada tanggal ……………………
Telah diperiksa denganketerangan
bahwa perjalanan tersebut benar
dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya

KEPALA Klinik Utama Pengobatan

Penyakit Paru KEBUMEN

dr.Nugroho Arief Budiyono

NIP.197312042006041004
VI CATATAN LAIN – LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
28
 perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.

3) Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal Undangan
..........................................

Yth. .........................................
................................................
di............................................
...................................................................................................
....................................................................................................................
....
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Demikian..................................................................................
....................................................................................................................
....

MENGETAHUI ,
KEPALA
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU

dr.Nugroho Arief Budiyono

NIP.19731204 200604 1 004

Tembusan
1. ........................................................
29
 2. ........................................................

4) Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

DAFTAR HADIR

PERTEMUAN Hari :

.............................................

........
Tanggal : .....................................................
Waktu : .....................................................
Tempat : .....................................................
Acara : .....................................................

TANDA
NO NAMA JABATAN/PANGKAT KET
TANGAN
1 1........
2 2........
3 3........
4 4.......
5 5........

Kepala
Klinik P3 Kebumen

dr.Nugroho Arief Budiyono

NIP.19731204 200604 1 004

30
 5) Notulen / Hasil Pertemuan

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

NOTULEN
Nama Pertemuan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2. Pembahsan
3. Penutup
Hasil Pertemuan :
1. Pembukaan
…………………………………………………………………………………..

2. Pembahasan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
3. Penutup

KEPALA
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU

dr.Nugroho Arief Budiyono

NIP.19731204 200604 1 004

31
 6) Hasil Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan :
2. Tujuan Kegiatan :
3. Nama Petugas :
4. Maksud Kegiatan :

HASIL
4. Proses Pelaksanaan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
5. Permasalahan yang Dihadapi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
6. Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………
……………………………………….......................................................
....
.................................................................................................

Yang Menjalankan Tugas

1. Nama (…………ttd…..........)

2. Nama (…………ttd…..........)

32
 7) Bukti Dokumentasi

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

JUDUL KEGIATAN
Lokasi/Tempat, Tanggal Kegiatan
FOTO FOTO

Keterangan Foto Keterangan Foto

FOTO FOTO

Keterangan Foto Keterangan Foto

8) Laporan Kinerja
Laporan kinerja sesuai dengan format dari
Dinas Kesehatan untuk masing – masing program.
9) Rencana Kegiatan Bulanan/ Tahunan Pegawai
10) Kwitansi
Kwitansi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

NO INDIKATOR TARGET HASIL PERMASALAHAN ANALISIS RTL TINDAK

KINERJA/ CAPAIAN/ LANJUT
KEGIATAN KEGIATAN

11) Identifikasi Resiko

12) Buku Kegiatan Harian Dan Konsultasi
13) Surat Panggilan

33
 14) Lembar Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI
Nomor Surat : Tanggal Surat :
Asal Surat : Tanggal Masuk :
Perihal Surat :

Disposisi Direktur

15) Surat Edaran

34
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

Yth.1.............................
2............................
3............................

SURAT
EDARAN
NOMOR : ......./ ./ 20...

TENTANG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

35
 Ditetapkan di :………………………..
Pada tanggal :…………………………

Kepala
Klinik P3 Kebumen

dr.Nugroho Arief Budiyono

NIP.19731204 200604 1 004

16) Surat Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU
Jl.Gelatik No.2A Panjer Telp/Fax (0287)381419 Kebumen 54312
E-mail: klinik.parukebumen@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………
b. Pangkat : ………………………………
c. Jabatan : ………………………………

Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Kepada :
a. Nama : ………………………………
b. Pangkat : ………………………………
c. Jabatan : ………………………………

Untuk :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
36
 Kebumen, …………………………….
Yang memberi wewenang

Yang diberi wewenang

……………………………

(…………………………………..) (……………………………….)

Mengetahui,
Kepala
Klinik P3 Kebumen

dr.Nugroho Arief Budiyono

NIP.19731204 200604 1 004

BAB IV PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis Yang Dikerjakan

Dan Kerjakan Yang Ditulis, Bisa Dibuktikan Serta Dapat Ditelusuri Dengan
Buktinya”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program
selain diperlukan komitmen Kepala Klinik Utama Pengobatan Penyakit Paru
Kebumen juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Klinik dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

37
38