LAPORAN KASUS

ADENOSARCOMA RECTI 1/3 DISTAL (POST MILES OPERATION H 1)

PADA NY.I
RUANG PERAWATAN LONTARA 2 ATAS DEPAN (DIGESTIV)

HASMIATI
R014191038

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) (Saldy Yususf, S. Kep.,Ns.,MSN.,P.hD)

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................................................i
A. PENGKAJIAN.............................................................................................................................1
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA.......................7
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC).................................................................9
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.......................................................133

ii
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny.I / 821106

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif)
Data Pengkajian
Masuk RS: Tgl 26-8-2019 S :36.7oC P :18 N : 84 SaO2 :99%
Operasi ; Tgl 3-9-2019
Pengkajian : Tgl 4-9-2019
Cara dengan : TD : 120/80 mmhg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB :150 cm BB :46 kg IMT : 20,44 kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya : Lila:
Diagnosa Masuk : Adenocarcinoma recti 1/3 distal
Diagnosis Medis :post miles operation e.c Adenocarcinoma recti 1/3 distal
Diagnosa sekunder : Anemia
Keluhan utama : nyeri luka operasi
Nyeri dirasakan sejak 1 hari yang lalu, setelah dilakukan miles operation.sebelum dilakukan
operasi pasien telah mengeluhkan nyeri pada anus, Nyeri dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,
namun memberat dalam 2 minggu terakhir. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah
berak darah.
Riwayat kesehatan masa lalu: 1 tahun lalu pasien berobat di RSWS dengan keluhan nyeri perut
dan berak darah juga, telah dilakukan pemeriksaan colonoscopi dengan hasil Tumor rectum
peripoid sirkuler spread non stenotik, dengan hasil PA Adenocarcinoma rectum diferensiasi, dan
menurut pasien tidak diberitahukan hasil PAnya.
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Pasien tidak emnggunakan alat bantu kaca mata, alat bantu dengar, gigi palsu ataupun kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung :Koroner ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyekit seperti tersebut diatas
Merokok : tidak
Konsumsi alkohol : tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -

1
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Tidak ada anggota keluarga baik dari ayah ataupu ibu yang menderita penyakit yang sama.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hiperensi, DM,PPOK, Asma dan penyakit Jantung
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Catatan.:
 Pasien mengatakan menerima keadaannya yang sekarang (BAB di kolostomi) dari pada nyeri
terus.
 Pasien nampak kooperatif dan tenang saat berbicara tentang penyakitnya

Pengalaman hospitalisasi:
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri: ⃝Lesi:
Catatan:tidak ada gangguan pada penglihatan, penciuman dan pendengaran.

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : bening agak putih kental
⃝Batuk : ⃝Dispnea
RESPIRASI

⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ Modulasi O2 : …lpmvia…

Catatan : suara napas vesikuler
Tidak ada keluhan
VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : denyut nadi teraba penuh, kuat dan teratur.

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
GASTRO

⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransidiit:

2
 NUTRISI LINTESTINA
Catatan:
 Pasien BAB melalui colostomi
 Peristaltik usus 8 x/menit

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
 Pasien belum diperbolehkan intake peroral
 IVFD yang diberikan RL:D5% dengan perbandingan 2:2
 Terpasang Infus RL pada tangan Kiri (cephalic Vein)
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
 terpasang kateter urine tetap.

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
 GCS 15 (E4M6V5)
NEUROLOGI

 Kekuatan otot 5 5
5 5
 Pasien dapat miring kiri-miring kanan dengan bantuan.
 Pasien mengatakan takut saat bergerak
 Pasien mengatakan nyeri saat bergerak seperti miring atau bergeser
 Pasien mengtakan apa tidak apa-apa kalau saya bergerak.

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase : di pinggang kanan
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Luka laparatomi
colostomi

Rectal tube
Catatan :
Drain  Stoma terpasang kolostomi bag, belum ada kotoran
 Luka laparatomi, diperband, tidak ada rembesan
 Cairan yang keluar pada drain berwarna merah (darah) ± 50 cc
 Pasien dan keluarga mengatakan belu tau bagaimana merawat kolostomi.

3
 Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment) Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 1
tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas bergerak 3
bergerak terbata terbatas
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 15 (Resiko
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko sedaang )
rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

BAB pencahar pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
BAK kateter/ terkendali
tak
al Status Assassment)BARTEL INDEX (Functon

terkendali
Membersihkandiri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
mampu memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau Mandiri
berbaring ke duduk mampu orang 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 0
mampu orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
mampu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 4
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 0
sekunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 25
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
NYERI

Skala nyeri : 5 ⃝Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : perut
Onset : akut

4
 Paliatif : Agen cedera fisik (miles operation)
Kualitas : ditusuk-tusuk
Medikasi : Fentanil 3 ml/jam /eipdural/ srynge pump
Efek nyeri :
Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

CATATAN :
 pasien mengatakan nyeri luka operasi , nyeri dirasakan seperti ditususk-tusuk, dirasakan
hilang timbul, terutama saat bergerak.
 Skala nyeri 5
 Pasien nampak meringis saat miring kiri/kanan
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

lansoprazol 1 gr/12 jam /IV Golongan obat proton Lansoprazol bekerja

pump inhibitor, untuk dengan mengrangi jumlah
mengatasi gangguan asam yang dihasilkan oleh
pencernaanakibat dindinding lambung
produksi asam
lambung yang
berlebihan
Asam 500 mgr/8 jam/IV Untuk mengurangi Menghambat hancurnya
tranexamat atau menghentikan bekuan darah yang sudah
perdarahan terbentuk, sehingga
MEDIKASI

perdarahan tidak terus

terjadi.

fentanil 3 ml/jam/ epidural/ Pengurang rasa nyeri Fentanil bekerja mengikat

srynge pump pada derajat berat opiat tubuh yang bekerja
(analgetik opioid) mengontrol rasa sakit dan
emosi, (langsung pada
SSP)

Ketorolak 30 mg/8 jam/iv Pengurang rasa nyeri Memblok produk substansi

pada derajat sedang tubuh alami tubuh yang
samapi berat (Non emnyebabkan inflamasi
steroid Analgetik
Inflamasi Drud’s)
Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam / IV Ceftriaxone adalah Ceftriaxone termasuk ke
obat yang digunakan dalam kelas antibiotik
untuk mengatasi bernama cephalosporin
berbagai infeksi yang bekerja dengan cara
bakteri, juga menghentikan
digunakan untuk pertumbuhan bakteri
mencegah infeksi
pada luka operasi

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Hematologi tanggal 3/9-2019
RBC 4.55 3.80- 5.80 106/mm3 N

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HGB 10.8 11.0-16.0 gr/dl N

HCT 34.2 37.0-48.0 % R

MCV 75 80.0-97.0 fL R
MCH 23.7 26.5 – 33.5 pg R
MCHC 31.4 31.5-35.0 gr/dl
RDW-CV 20.5 11.0-16.0
RDW-sd 55 39 - 52
PLT 207 150-400 10^3/ul
PDW 22.3 10.0-18.0 fL
MPV 10.4 6.50-11.0
WBC 18.7 4.00-10.00 10^3/ul
NEUT 90.3 52.0-75.0 %
LYMPH 3.2 20.0-40.0 %
MONO 5.2 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.9 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.4 0.00-0.10 10^3/ul
ALY 0.2 0.0-0.25

LIC 2.0 0.00 – 0.30

TAMBAHAN

6
B. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Inisial Pasien : NY.I

No. RM : 821106

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Cedera fisik Nyeri Akut
 pasien mengatakan nyeri luka operasi , (miles
nyeri dirasakan seperti ditususk-tusuk, opertion)
dirasakan hilang timbul, terutama saat
bergerak.
DO:
 Skala nyeri : 5 (NRS)
 Pasien nampak meringis saat miring
kiri/kanan
2. DS: Nyeri Hambatan
 Pasien mengatakan takut saat bergerak mobilitas ditempat
 Pasien mengatakan nyeri saat bergerak tidur
seperti miring atau bergeser
 Pasien mengtakan apa tidak apa-apa
kalau saya bergerak.
DO:
 GCS 15 (E4M6V5)
 Kekuatan otot 5 5
5 5
 Pasien dapat miring kiri-miring kanan
dengan bantuan
 Nilai Bartel index : 4 (ketergantungan
total)
3 DS: Kesiapan
 Pasien mengatakan menerima meningkatkan
keadaannya yang sekarang (BAB di konsep diri
kolostomi) dari pada nyeri terus.
DO:
Pasien nampak kooperatif dan tenang saat
berbicara tentang penyakitnya
4. Faktor resiko: Risiko kerusakan
 Stoma terpasang kolostomi bag, jaringan integritas
belum ada kotoran kulit.
 Luka laparatomi, diperband, tidak ada
rembesan
 Cairan yang keluar pada drain
berwarna merah (darah) ± 50 cc
 Pasien dan keluarga mengatakan belu
tau bagaimana merawat kolostomi.

5. Faktor resiko: Resiko infeksi

 Area insisi ( laparatomi),

7
 Area Insersi Drain
 Area Insersi kateter
 Area Insersi Drain
 Area insersi rectal tube

8
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
Inisial Pasien : NY.I
No. RM : 821106
No. Diagnosa Keperawatan
(Nanda)
Nyeri akut b/d agen cedera NOC:
1. fisik (prosedur mile operation) Setelah perawatan selama 3x24 jam,
DS:
 pasien mengatakan nyeri
luka operasi , nyeri
dirasakan seperti
ditususk-tusuk, dirasakan
hilang timbul, terutama
saat bergerak.
DO:
 Skala nyeri : 5 (NRS)
 Pasien nampak meringis  Klien mengenali hal-hal yang
saat miring kiri/kanan
2 Hambatan mobilitas fisik di
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan/ Sasaran
(NOC)
pasien menunjukkan kontrol nyeri
dengan kriteria hasil:
 Klien dapat mengenali kapan nyeri
terjadi
 Klien mengetahui penyebab
terjadinya nyeri
 Klien mampu mengurangi rasa nyeri
tanpa analgesik
 Klien melaporkan perubahan gejala
nyeri
berkaitan dengan nyeri.
 Klien mengatakan rasa nyeri telah
berkurang
 Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami gangguan tidur.
NOC:
Intervensi
(NIC)
NIC:
a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
maupun ketidaknyamanan
c. Evaluasi bersama klien efektifitas tindakan
pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
sebelumnya jika ada
d. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
seperti farmakologis dan non farmakolois untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
e. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
seperti relaksasi nafas dalam, aplikasi panas/dingin
dan pijatan jika memungkinkan.
f. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri
selama pengkajian nyeri dilakukan
g. Berikan terapi sesuai program terapinya
h. Berikan edukasi tentang prinsip-prinsip
manajemen nyeri
NIC:
9
 tempat tidur berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji kemampuan pasien bergerak
dengan nyeri. selama 3 x 24 jam pasien menunjukan  Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
DS: kemampuan mobilitas fisik di tempat menggunakan postur tubuh dengan benar
 Pasien mengatakan takut tidur dengan kriteri:  Kaji kemampuan (evaluasi) mengenai mekanika
saat bergerak  Pasien dapat bergerak miring kanan tubuh dan latihan.
 Pasien mengatakan nyeri dan kiri tanpa bantuan  Monitor kemampuan perawaan diri sendiri
saat bergerak seperti  Pasien dapat bergerak dari posisi  Ajarkan kleuarga untuk untuk mendukung
miring atau bergeser baring ke posisi duduk kemandirian dengan membanti pasien jika hanya
 Pasien mengtakan apa  Pasien dapat bergerak dari posisi tidak dapat dilakukan sendiri oalyh pasien
tidak apa-apa kalau saya duduk ke posisi baring  Bantu penuhi ADL pasien seperi mandi,
bergerak.  Pasien dapat bergerak dari depan  Berikan edukasi tentang manfaat mobilisasi post
DO: kebelakang sambil berbaring operasi
 GCS 15 (E4M6V5)  Pasien dapat bergerak dari depan  Ajarkan pasien dan motivas untuk melakukan
 Kekuatan otot 5 5 kebelakang sambil duduk mobiliassi
5 5
 Pasien dapat miring kiri-
miring kanan dengan
bantuan
 Nilai Bartel index : 4
(ketergantungan total)
3 Kesiapan meningkatan konsep NOC: NIC:
diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji apakah dukungan dan konseling dimulai
DS: pasien menunjukkan penerimaan ketika kemungkinan /kebutuhan ostomi sudah
 Pasien mengatakan terhadap penampilan dan fungsi didiskusikan
menerima keadaannya tubuhnya dengan kriteria:  Tinjau alasan pembedahan dan alasan masa depan
yang sekarang (BAB di  Pasien menunjukkan kepuasaan  Dorong klien/orang terdekat untuk menyatakan
kolostomi) dari pada terhadap fungsi tubuh perasaan mengenai ostomi, diskusikan tiap hari
nyeri terus.  Penyesusaian terhadap perubahan perasaan naik dan turun)
DO: tampilan fisik  Beri kesempatan kepada klien untuk menghadapi
 Pasien nampak  Sikap terhadap penggunaan strategi ostomi dengan berpartisipasi dalam perawatan diri.
kooperatif dan tenang untuk meningkatkan fungsi tubuh  Rencanakan aktifitas perawatan dengan klien
saat berbicara tentang
10
 penyakitnya
4 Risiko kerusakan integritas
Kulit.
Faktor resiko:
 Pasien dan keluarga
mengatakan belu tau
bagaimana merawat
kolostomi.
 Ekskresi berupa karakter
dan aliran efluen serta
flatus dari stoma, dengan
pemasnagn dan perawatan
kulityang kurang tepat
5 Risiko infeksi dengan
Faktor resiko:
 Area insisi ( laparatomi),
 Area Insersi Drain
 Area Insersi kateter
 Area Insersi Drain
 Area insersi rectal tube
 WBC: 18.700
 Enunjukkan kegembiraan
 Menjelaskan prioritas hidup
Selama dilakukan tindakan keperawatan
pasien mampu mempertahankan
integritas kulit dan mukosa yang baik
dengan kriteria:
 Tidak terdapat iritasi kulit di saekitar
stoma
 Tidak terdapat iritasi pada mukosa
stoma
NOC :
setelah dilakukan selama 3 x 24 jam
tidak menunjukkan keparahan infeksi
dengan kriteria:
 TTV dalam batas Normal
 Pasien tidak menggigil dan demam
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Pertahankan pendekatan positif selama aktifitas
perawatan, dengan menghindari ekspresi
menghina/jijik
NIC:
 Amati stoma dan area kulit peristomal pada setiap
penggantian kantong
 Kaji adanya rasa terbakar, gatal dan lepuh disekitar
stoma
 Bersihkan dengan air hangt atau Nacl dan
keringkan dengan di tepuk (dep-dep) , gunakan
sabun hanya jika area tertutupi faces yang meleka,
jika perekatnya terkumpul dikulit biarkan
mengering kemudian kelupas.
 Ukur stoma secara berkala (minimal setiap minggu
Untuk 6 bulan pertama kemudian sekali sbulan
untuk b bulan kemudian), dengan mengukur lebar
dan panjang stoma/ diameter stoma
 Gunakan barrier kulit yang tepat (wafer
hidrokoloid)
 Kosongkan, bilas dengan air , dan bersihkan
kantong ostomi secara rutin
 Lindungi kulit disekitarnya ketik secara perlahan
melepaskan alat.
NIC
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
 Kaji suhu badan pada pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
 Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan,
bengkak atau tanda-tanda dehiscence
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
 Pertahankan teknik aseptik
11
 Netrofil :90.3 %  Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Tidak terjadi peningkatn leukosit
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
 Status nutrisi yang baik
 Batasi pengunjung bila perlu
 Rawat area insersi
 Bersihkan area lua sayatan dengan pembersihan
yang tepat.
 Tingkatkan intake nutrisi
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Berikan terapi antibiotik sesuai proram terapi
 Kolaborasi untuk pemeriksaan darah rutin.
 Berikan HE pada pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
12
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : NY.I

No. RM : 821106

Diagnosa : Nyeri Akut

Catatan Implementasi
Hari 1 (4/9-2019) Hari 2 (6/9-2019) Hari 3 (6/9-2019)
Pukul 19.10 Pukul : 21.00 Pukul 21.00
 Mengevaluasi efektifitas tindakan  Mengkaji karakteristik nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri
pengurangan nyeri yang sudah P: luka post bedah (miles P: luka post bedah (miles operation
dilakukan pasien. operation Q: terasa menusuk
Hasil: pasien mengatakan usaha yang Q: terasa menusuk R: pada perut
dilakukan dengan membatasi R: pada perut S; 4 NRS
pergerakkan S; 4 NRS T: sewaktu-waktu, terutama saat bergerak
 Menawarkan kepada pasien beberapa T: sewaktu-waktu, terutama saat  Mengamati ekspresi pasien saat bergerak
tindakan pengurang nyeri non bergerak dan merubah posisi Pasien dapat
farmakologis seperti relaksasi dengan  Mengamati ekspresi pasien saat merubah posisi miring kiri ke kanan, dari
napas dalam pada saat melakukan bergerak dan merubah posisi. baring ke tidur.
perubahan posisi Pukul 06.20  Mendorong pasien untuk melakukan
 Mengajarkan teknik relaksasi :  Menjelaskan pada keluarga teknik relaksasi, terutama saat melakukan
mengatur posisi supine, menarik napas tentang prinsip penangan nyeri, pergerakan
dalam melalui hidung, menahannya 5 bahwa bisa dengan obat dan tanpa Pukul 23.00
hitungan dan menghembuskan melalui obat  Memberikan injeksi ketorolak 30 mg
mulut secara pelahan Penanganan dilakukan sesuai (Bolus)
Pukul; 12 30 dengan tingkat nyerinya, kalau Pukul 07.05
tidak mengganggu aktivitas

13
 Mengkaji karakteristik nyeri sebaiknya tidak diberikan obat.  Memberikan injeksi ketorolak 30 mg
P: luka post bedah Pukul 23.00 (Bolus)
Q: terasa menusuk  Memberikan injeksi ketorolak 30
R: pada perut mg (Bolus) Pukul 08.00
S; 4 NRS Pukul 07.05 Mengkaji karakteristik nyeri
T: sewaktu-waktu, terutama saat  Memberikan injeksi ketorolak 30 P: luka post bedah (miles operation
bergerak mg (Bolus) Q: terasa menusuk
Pasien mengatakan masih terasa nyeri R: pada perut
bila bergerak. S; 3 NRS
T: sewaktu-waktu, terutama saat bergerak
Pasien mengatakan nyeri berkurang.

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Pukul : 13.30 Pukul : 08.00 Pukul : 13.30
S: S: S:
 Pasien mengatakan masih terasa nyeri  Pasien mengatakan masih terasa  Pasien mengatakan nyeri (luka operasi)
pada perut (luka operasi). nyeri pada perut (luka operasi). berkurang
 Nyeri terasa menusuk sewaktu-waktu  Nyeri terasa menusuk sewaktu-  Nyeri terasa menusuk sewaktu-waktu
apabila bergerak waktu apabila bergerak apabila bergerak
O: O: O:
 Skala nyeri 4  Skala nyeri 3  Skala nyeri 3
 Pasien tampak meringis pada saat  Pasien tampak meringis pada  Pasien tampak meringis pada saat
bergerak saat bergerak bergerak
A:Masalah snyeri akut belum teratasi A: Masalah nyeri akut belum teratasi
A: Masalah nyeri akut belum teratasi P: lanjutkan intervensi : P: lanjutkan intervensi :
P: lanjutkan intervensi :  Kaji nyeri secara komprehensif  Kaji nyeri secara komprehensif
 Kaji nyeri secara komprehensif  Observasi adanya petunjuk  Observasi adanya petunjuk nonverbal
 Observasi adanya petunjuk nonverbal nonverbal terkait nyeri maupun terkait nyeri maupun ketidaknyamanan
terkait nyeri maupun ketidaknyamanan ketidaknyamanan  Evaluasi keefektifan dari tindakan
 Ajarkan penggunaan teknik  Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri selama pengkajian nyeri
nonfarmakologis seperti relaksasi nafas pengontrol nyeri selama dilakukan

14
 dalam, aplikasi panas/dingin dan pijatan pengkajian nyeri dilakukan  Berikan terapi sesuai program terapinya
jika memungkinkan.  Berikan terapi sesuai program
 Evaluasi keefektifan dari tindakan terapinya
pengontrol nyeri selama pengkajian  Berikan edukasi tentang prinsip-
nyeri dilakukan prinsip manajemen nyeri
 Berikan terapi sesuai program terapinya
 Berikan edukasi tentang prinsip-prinsip
manajemen nyeri

Diagnosa Keperawatan : hambatan mobilitas fisik di tempat tidur.

Hari 1
Pukul : 10.00
 Bersepakat dengan pasien untuk
mengikuti arahan bergerak miring  Mengkaji kemampuan pasien
kekiri dan kenan yang benar
 Mengajarkan pada pasien cara miring
kekiri dan kekanan tanpa bantuan
 Menganjurkan pasien melakukan
yang diajarkan
 Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga manfaat mobilisasi serta
tahap-tahap mobilisasi yang dapat  Mengajarkan pada pasien
dilakukan
 Mengkaji kemampuan bergerak
pasien
 Mengkaji bartel indeks
Hari 1
Pukul 13.30
Catatan implementasi
Hari 2
Pukul : 06.00
 Memandikan pasien
bergerak:
Hasil, pasien sedah dapat miring
kekiri dan kekanan tanpa
bantuan
Pasien belum bisa duduk sendiri
 Bersepakat dengan pasien untuk
mulai belajar duduk
bagaimana memulai posisi
duduk
 Mengkaji kemampuan bergerak
pasien
 Mengkaji bartel indeks
Catatan Perkembangan
Hari 2
Pukul 20.30
Hari 3
Pukul : 06.00
 Mengamati kemampuan perawatan diri
(mandi, menyikat gigi)
 Mengkaji kemampuan pasien bergerak:
Hasil, pasien sudah dapat duduk dengan
bantuan
 Memotivasi pasien untuk melakukan
mobilisasi miring kekiri dan kekanan,
serta duduk
 Mengkaji bartel indeks
Hari 3
Pukul 20.30

15
 S:
 Pasien mengatakan dapat miring  Pasien mengatakan dapat miring  Pasien mengatakan dapat miring kekiri
kekiri dan kekanan tanpa bantuan
 Pasien mengatakan belum dapat
duduk
O:
 Pasien nampak dapat miring kekiri O :
dan kekanan
 Nilai bartel index : 4
A.masalah hambatan mobilitas fisik belum  Nilai bartel index: 6
teratasi
P.
 Kaji kemampuan pasien bergerak
 Kaji komitmen pasien untuk belajar
dan menggunakan postur tubuh
dengan benar
 Kaji kemampuan (evaluasi) mengenai
mekanika tubuh dan latihan.
 Monitor kemampuan perawaan diri
sendiri
 Ajarkan kleuarga untuk untuk
mendukung kemandirian dengan
membanti pasien jika hanya tidak
dapat dilakukan sendiri oalyh pasien  Bantu penuhi ADL pasien seperi
 Bantu penuhi ADL pasien seperi
mandi,
 Berikan edukasi tentang manfaat
mobilisasi post operasi
 Ajarkan pasien dan motivas untuk
melakukan mobiliassi
S:
kekiri dan kekanan tanpa
bantuan
 Pasien mengatakan belum dapat
duduk
 Pasien nampak dapat miring
kekiri dan kekanan
A.masalah hambatan mobilitas fisik O :
belum teratasi
 P. Kaji kemampuan pasien
bergerak
 Kaji komitmen pasien untuk
belajar dan menggunakan postur  Nilai bartel index:9
tubuh dengan benar
 Kaji kemampuan (evaluasi)
mengenai mekanika tubuh dan
latihan.
 Monitor kemampuan perawaan
diri sendiri
mandi,
 Berikan edukasi tentang
manfaat mobilisasi post operasi
 Ajarkan pasien dan motivas
untuk melakukan mobiliassi
S:
dan kekanan tanpa bantuan
 Pasien mengatakan dapat duduk dengan
bantuan
 Pasien mengatakan terhalang oleh infus
dan selang dipantat, (rectal tube),
sebenarnya saya bisa untuk memakai
baju sendiri.
 Pasien mengatakan agak khawatir kalau
bergeser nanti terlepas selang dipantat.
 Pasien nampak sudah dapat duduk
dengan bantuan suaminya
 Paien tampak dapat bergeser ke atas
dan kebawah dengan berbaring
A.masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
P. -
16
Diagnosa Keperawatan : Kesiapan meningkatan konsep diri

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Pukul: 08.00 Pukul 14.00-20.31 -
 Mengkaji dukungan konseling yang  Mempertahankan pendekatan
pernah diterima oleh pasien dan positif selama aktifitas perawatan,
meninjau alasan pembedahan dengan menghindari ekspresi
Hasil: pasien mengatakan sudah pernah menghina/jijik
mendapatkan penjelasan dari dokter,  Mendiskusikan dengan pasien
dan siap dengan pembedahan yang bagaimana menangani
disudah dilakukan dari pada sakit terus kolostominya kalau nanti sudah
 Mendorong pasien untuk berdiskusi dan mulai mengajar (beraktifitas)
mengungkapkan perasaannya tentang  Memberikan pujian paa yang di
colostominya persepsikan oleh pasien adalah
koping yang bagus

Catatan perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S S: S. –
 .pasien mengatakan menerima  .pasien mengatakan menerima
keadaannya dan siap menjalani proses keadaannya dan siap menjalani
perawatan proses perawatan
 Pasien mengatakan siap berdiskusi  Pasien mengatakan sudah melihat
tentang bagaimana merawat colostominya dan suudah melihat
colostominya dan mensiasati bagaimana membuang fecesnya
bagaimana kalau dia kekantor  Pasien mengatakan siap
O; berdiskusi tentang bagaimana
 Pasien kooperatif saat diajak berbicara merawat colostominya dan
 Tidak nampak tidak minder mensiasati bagaimana kalau dia

17
  Pasien nampak senang kalau diajak
berbicaa.
A: .pasien siap meningkatkan konsep
dirinya
P: Lanjutkan intervensi
 Dorong klien/orang terdekat untuk
menyatakan perasaan mengenai ostomi,
diskusikan tiap hari perasaan naik dan
turun)
 Beri kesempatan kepada klien untuk
menghadapi ostomi dengan
berpartisipasi dalam perawatan diri.
 Rencanakan aktifitas perawatan dengan
klien
 Apreasi respon porsitif pasien.
 Pertahankan pendekatan positif selama
aktifitas perawatan, dengan
menghindari ekspresi menghina/jijik
kekantor
O;
 Pasien kooperatif saat diajak
berbicara
 Tidak nampak tidak minder
 Pasien nampak senang kalau
diajak berbicaa.
A: .pasien siap meningkatkan konsep
dirinya
P: Lanjutkan intervensi
 Dorong klien/orang terdekat
untuk menyatakan perasaan
mengenai ostomi, diskusikan tiap
hari perasaan naik dan turun)
 Pertahankan pendekatan positif
selama aktifitas perawatan,
dengan menghindari ekspresi
menghina/jijik

Diagnosa Keperawatan : Risiko kerusakan integritas kulit

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2
 Pukul : 08.00  Pukul : 06.00
 Mengamati stoma dan area kulit  Mengamati stoma dan area kulit
peristoma peristoma
 Mengkaji adanya rasa terbakar dan rasa  Mengkaji adanya rasa terbakar
gatal serta melepuh disekitar stoma dan rasa gatal serta melepuh
disekitar stoma
 Mengosongkan colostomi bag,
Hari 3
 Pukul : 05.45.
 Mengamati stoma dan area kulit
peristoma
 Mengkaji adanya rasa terbakar dan rasa
gatal serta melepuh disekitar stoma
 Mengosongkan colostomi bag, yang

18

Hari 1
S:
 pasien mengatakan tidak merasa gatal
ataupun terbakar pada kulit di area
stoma
O:
 tidak nampak kemerahan pada sekitar
kolostomi
 pasien nampak tenang?tig]dak
menggaruk
 kepatenan kolostomi (+)
A. integritas kulit terjaga
P.
 Amati stoma dan area kulit peristomal
pada setiap penggantian kantong
 Kaji adanya rasa terbakar, gatal dan
lepuh disekitar stoma
 Bersihkan dengan air hangt atau Nacl
dan keringkan dengan di tepuk (dep-
dep) , gunakan sabun hanya jika area
tertutupi faces yang meleka, jika
perekatnya terkumpul dikulit biarkan
mengering kemudian kelupas.
 Ukur stoma secara berkala (minimal
setiap minggu
yang sudah terisi faces. (feces
lembek dan berwarna kuning)
dan kemudian membilas
kolostomi dengan nacl. Dan
membersihkannya.
Catatan perkembangan
Hari 2
S:
 pasien mengatakan tidak merasa
gatal ataupun terbakar pada kulit
di area stoma
O:
 tidak nampak kemerahan pada
sekitar kolostomi
 pasien nampak tenang?tig]dak
menggaruk
 kepatenan kolostomi (+)
A. integritas kulit terjaga
P.
 Amati stoma dan area kulit
peristomal pada setiap
penggantian kantong
 Kaji adanya rasa terbakar, gatal
dan lepuh disekitar stoma
 Bersihkan dengan air hangt atau
Nacl dan keringkan dengan di
tepuk (dep-dep) , gunakan sabun
hanya jika area tertutupi faces
yang meleka, jika perekatnya
terkumpul dikulit biarkan
mengering kemudian kelupas.
sudah terisi faces.dan kemudian
membilas kolostomi dengan nacl. Dan
membersihkannya
Hari 3
S:
 pasien mengatakan tidak merasa gatal
ataupun terbakar pada kulit di area
stoma
O:
 tidak nampak kemerahan pada sekitar
kolostomi
 pasien nampak tenang?tig]dak
menggaruk
 kepatenan kolostomi (+)
 menggunakan barrier kulit hidrokoloid.
A. integritas kulit terjaga
P.
 Amati stoma dan area kulit peristomal
pada setiap penggantian kantong
 Kaji adanya rasa terbakar, gatal dan
lepuh disekitar stoma
 Bersihkan dengan air hangt atau Nacl
dan keringkan dengan di tepuk (dep-dep)
, gunakan sabun hanya jika area tertutupi
faces yang meleka, jika perekatnya
terkumpul dikulit biarkan mengering
kemudian kelupas.
 Ukur stoma secara berkala (minimal
19
 Untk 6 bulan pertama kemudian sekali 
sbulan untuk b bulan kemudian),
dengan mengukur lebar dan panjang
stoma/ diameter stoma
 Gunakan barrier kulit yang tepat
(wafer hidrokoloid)
 Kosngka, bilas dengan air , dan
bersihkan kantong ostomi secara rutin
 Lindungi kulit disekitarnya ketik secara
perlahan melepaskan alat.
Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi
Hari 1
Pukul: 08.00- 14.00
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local:seperti demam,
kemerahan , bengkak pada area luka,
area insersi infus, area insersi kateter,
area draim dan rectal tube.
 Pasien hanya dijaga oleh suaminya
 mencuci tangan sebelum menyuntik,
dan melakukan perawatan serta
mencuci tangan sesudahnya.
 Menjaga kepatenan aliran infus D5 %
20 Tetes permenit.
 Mencatatat volume urine, dan warna
Ukur stoma secara berkala
(minimal setiap minggu
Untk 6 bulan pertama kemudian
sekali sbulan untuk b bulan
kemudian), dengan mengukur
lebar dan panjang stoma/
diameter stoma
 Gunakan barrier kulit yang tepat
(wafer hidrokoloid)
 Kosngka, bilas dengan air , dan
bersihkan kantong ostomi secara
rutin
 Lindungi kulit disekitarnya ketik
secara perlahan melepaskan ala
Catatan Implementasi
Hari 2
 Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local:seperti
demam, kemerahan , bengkak
pada area luka, area insersi infus,
area insersi kateter, area draim
dan rectal tube.
 Mengkaji karakteristik ekskresi
drain dan jumlahnya
 Pasien hanya dijaga oleh
suaminya
 mencuci tangan sebelum
menyuntik,
dan melakukan perawatan serta
setiap minggu
Untk 6 bulan pertama kemudian sekali
sbulan untuk b bulan kemudian), dengan
mengukur lebar dan panjang stoma/
diameter stoma
 Gunakan barrier kulit yang tepat (wafer
hidrokoloid)
 Kosngka, bilas dengan air , dan
bersihkan kantong ostomi secara rutin
 Lindungi kulit disekitarnya ketik secara
perlahan melepaskan ala
Hari 3
Pukul: 14.00-21.00
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local:seperti demam,
kemerahan , bengkak pada area luka,
area insersi infus, area insersi kateter,
area draim dan rectal tube.
 Mengkaji karakteristik ekskresi drain
dan jumlahnya
 Pasien hanya dijaga oleh suaminya
 mencuci tangan sebelum menyuntik,
dan melakukan perawatan serta mencuci
tangan sesudahnya.
 Menjaga kepatenan aliran infus RL 20
20
 Menjelaskan pada keluarga dan pasien
mengenai tanda dan gejala infeksi serta  Menjaga kepatenan aliran infus
melporkannya
Pukul 11.00
 Injeksi ceftriaxone 1gr Bolus
mencuci tangan sesudahnya. Tetes permenit
 Mengkaji intake pasien
RL 20 Tetes permenit.
 Pasien menghabiskan makanan Pukul 23.00
yang diberikan (bubur).  Injeksi ceftriaxone 1gr Bolus
  Inj Asam tranexamat 500 mg Bolus
Pukul 23.00 Pukul 07.00
 Injeksi ceftriaxone 1gr Bolus  Inj Asam tranexamat 500 mg Bolus
 Inj Asam tranexamat 500 mg
Bolus
Pukul 07.00
 Inj Asam tranexamat 500 mg
Bolus

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Pukul : 13.30 Pukul :20.30 Pukul :20.30
S: S: S:
Pasien mengatakan tidak merasa demam Pasien mengatakan tidak merasa Pasien mengatakan tidak merasa demam
O: demam O:
TTV: T : 120/80 mmhg O: TTV: T : 120/80 mmhg
N : 80 x/mnt TTV: T : 120/80 mmhg N : 80 x/mnt
S : 36.8 °C N : 80 x/mnt S : 36.8 °C
P: 18 x/ menit S : 36.8 °C P: 18 x/ menit
Drain, berupa darah, berwarna P: 18 x/ menit Drain, berupa darah, berwarna merah,
merah, jumlah ±50 cc)  Drain, berupa darah, berwarna jumlah ±50 cc)
A. Infeksi tidak terjadi merah, jumlah ±50 cc) A. Infeksi tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi  Tidak ada rembesan pada P: lanjutkan intervensi

21
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
 Kaji suhu badan pada pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
 Periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak atau tanda-tanda
dehiscence
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Pertahankan teknik aseptik
 Batasi pengunjung bila perlu
 Rawat area insersi
 Bersihkan area lua sayatan dengan
pembersihan yang tepat.
 Tingkatkan intake nutrisi
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Berikan terapi antibiotik sesuai proram
terapi
 Kolaborasi untuk pemeriksaan darah
rutin.
verband luka
 Tidak nampak kemerahan pada
area sekitar luka
A. Infeksi tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
 Kaji suhu badan pada pada
pasien neutropenia setiap 4 jam
 Periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak atau tanda-
tanda dehiscence
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Pertahankan teknik aseptik
 Batasi pengunjung bila perlu
 Rawat area insersi
 Bersihkan area lua sayatan
dengan pembersihan yang tepat.
 Tingkatkan intake nutrisi
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Berikan terapi antibiotik sesuai
proram terapi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
 Kaji suhu badan pada pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
 Periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak atau tanda-tanda
dehiscence
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Pertahankan teknik aseptik
 Batasi pengunjung bila perlu
 Rawat area insersi
 Bersihkan area lua sayatan dengan
pembersihan yang tepat.
 Tingkatkan intake nutrisi
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Berikan terapi antibiotik sesuai proram
terapi

22