Laporan Kasus Digestif

LAPORAN KASUS
PADA “Tn S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS FISTEL ENTEROKUTANEUS

RUANG PERAWATAN LONTARA 2 ATAS DEPAN (DIGESTIF)
DI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO TAHUN 2019
OLEH
NAIMAH HARGIANTI ABDURAHMAN
NIM. R014191001
CI LAHAN CI INSTITUSI
[ ] [ ]
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
Nama/RM : Tn SD /890004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 28 Tahun
Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif )
Data Pengkajian
Tanggal : 26 Agustus 2019 Jam : 08.00 S :36,9oC P :24x/i N : 95x/i
Wita
Cara dengan : TD : 105/65 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 174 cm BB : - kg IMT : -
⃝ UGD ⃝ Poliklinik Lingkar lengan : 19 cm
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Fistel enterokutan
Diagnosis Medis : Fistel Enterokutaneus
Keluhan utama :
Lemah dan badan terasa berat karena bengkak
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Gastritis
Riwayat operasi : YA
Merokok : YA
Konsumsi alkohol : YA
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan : Operasi usus buntu pada tanggal 9 April 2019 di RS Sorong
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :
PemeriksaanFisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : -
⃝Gangguan pendengaran : -
MATA, TELINGA,
⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG
⃝Kemerahan : - ⃝Bengkak: - ⃝Drainase:-

⃝Nyeri:- ⃝Lesi:-
Catatan: tidak ada
Normal , konjungtiva anemis, CRT > 3 detik
⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI
⃝Batuk : ⃝Dispnea
⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah ⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan : Normal
⃝ Takikardi : - ⃝ Iregular:- ⃝ Tingling:- ⃝ Edema:-

⃝ Bradikardi: - ⃝ Murmur:- ⃝ Mati rasa :- ⃝ Nadi tidak teraba:Teraba
VASKULAR
KARDIO
Catatan : Normal
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

GASTRO
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan: pasien dengan inatake makanan lunak
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan : penurunan berat badan :
Sebelum sakit 75kg
Selama sakit menurut keluarga BB turun drastis, lingkar lengan 19 cm
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI
Catatan :
Normal
⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

NEUROLOGI
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
GCS 15 (E4M6V5) komposmentis
⃝ Bengkak:- ⃝ Diaforesis:- ⃝ Lembab:-
⃝ prosthesis:- Warna kulit : sawo matang ⃝teraba panas:-
⃝ atrofi/deformitas:- ⃝ turgor buruk:- ⃝ teraba dingin:- ⃝ Drainase :
Kolostomi bag
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN
Catatan :
1. Abses di tempat post APP bagian abdomen kanan tertutup kasa
2. Fistel pada abdomen kiri terpasang kantong kolostomy one piece drainable cairan
berwarna merah ± 150cc
Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3
buruk
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan 1
tidur roda dengan Sendiri
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
mampu terbata terbatas bergerak
bergerak s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen -
urin dan inkonti kadang
alvi nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 11
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko
rendah
Catatan: Pasien mendapatkan skor 11 dimana terdapat resiko tinggi

decibutus
Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2
BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 2
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
BARTEL INDEX (Function
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0

al Status Assassment)
celana, membersihkan, orang lain pada pada

menyiram jamban setiap kegiatan beberapa
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 2
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 0
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 7
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
CATATAN : Pasien mendapatkan skor 7, dimana dalam kategori ketergantungan berat

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
FALL RISK
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
CATATAN : Pasien mendapatkan skor 40, dimana dalam kategori resko jatuh yang rendah
Skala nyeri : 2 ⃝Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : abdomen kanan tempat post op app

Onset : akut dan vila ditekan atau posisi bergerak
Paliatif : post operasi APP
Kualitas : tertusuk-tusuk bila ditekan atau posisi berubah
NYERI
Medikasi : Asam mefenamat

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
CATATAN :
Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan bila makan terlalu kenyang dan nyeri
biasanya timbul apabila posisi miring kekiri atau ditekan pada bagian perutnya
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Meropenem 1 gr/IV/8 Jam Meropenem adalah Meropenem bekerja
obat dengan fungsi untuk menghentikan
menangani pertumbuhan bakteri
penyebaran berbagai dan membunuh bakteri
variasi infeksi bakteri dengan cara
menghambat
pembentukan dinding
sel bakteri.
MEDIKASI
Adona 1 Ampul/8 jam Obat yang digunakan Adona mengandung

untuk Menghentikan Carbazochrome yaitu
perdarahan agen antihemoragic/
antohenostatic yang
digunakan untuk
menghentikan
perdarahan dengan cara
memicuterjadinya
agregasi dan
adhesiplatelet didalam
darah menggunakan
steker trombosit
Asam 250mg/iv/8 jam Obat yang digunakan Cara kerjanya sebagai
tranexamat untuk mengurangi antifibronolitik yaitu
atau menghentikan dengan menghambat
perdarahanan hancurnya bekuan darah
yang telah terbentuk
Albumin 25% 100cc/iv Mengganti albumin Albumin menciptakan
yang kurang dalam gradient konsentrasi
darah dan dalam sel yang membuat
meningkatkan sel mampu untuk
tekanan didalam menarik cairan ketika
pembuluh darah dibutuhkan dan akan
sehingga cairan diluar mengeluarkan cairan jika
pembuluh darah akan sel terlalu penuh
menuju kedalam
pembuluh darah
Lanzoprazole 30 mg/IV/24 Jam Lanzoprazole Lazoprazole bekerja
digunakan untuk dengan cara mengurangi
meengatasi gangguan jumlah asam lambung
pada sistem yang dihasilkan oleh
pencernaan akibat dinding lambung
produksi asam
lambung yang
berlebihan
Combiflex 1000 mg/IV/24 Jam Combiflex adalah jenis Combiflex bekerja
cairan infus yang dengan meningktakan
digunakan untuk kondisi pasien dan
terapi Gula darah memperkuat sistem
yang rendah, kekebalan tubuh dan
dehidrasi, meningkatkan kelarutan
mempertahankan protein sehingga
kisaran osmolalitas, mencegah agregasi
detoksifikasi hati, protein serta
kelelahan, penyakit memberikan ekstra
peyimpanan glikogen kalsium untuk tubuh.
dan kondisi lainnya
Amiparen 500 mg/IV/24 Jam Amiparen digunakan Amiparen bekerja
untuk terapi dengan menghambat
kekurangan asam pemecahan protein otot
amino atau pada dan meningkatkan
pasien sintesa protein otot.
dengankekurangan
kadar protein dalam
darah, malnutrisi
sebelum dan sesudah
operasi
Zinc 20 mg/oral/24 Jam Zinc digunakan untuk Zinc merupakan suatu
meningktakan kadar zat yang sangat
zinc dalam tubuh dibutuhkan oleh tubuh
untuk proses
pertumbuhan dan
pemeliharaan tubuh,
zinc dapat ditemukan
dalam reaksi biologis
tubuh.
Vitamin B 2 tab/oral/8 Jam Suplemen Vitamin B Vitamin B complek dapat
compleks complex adalah untuk larut kedalam air
seseorang yang sehingga mampu untuk
mengalami defisiensi memperbaiki produksi
vitamin B asam clorida dan
berfingsi untuk
memecah lemak, protein
dan karbohidrat.
Vitamin C 250 mg/oral/8 jam Suplemen Vitamin C Vitamin c atau asam
adalah untuk askorbat adalah vitamin
mencegah dan yang dibutuhkan oleh
mengobati defisiensi tubuh untuk
vitamin C menghasilkan zat
kolagen
Pujimin 2 capsul/oral/8 jam Pujiminn digunakan Pujimin bekerja untuk
untuk membantu mengobati luka, selain
proses penyembuhan itu dapat digunakan
dan meningkatkan untuk menghindari
kekebalan tubuh timbulnya sembab paru-
paru dan ginjal.
KSR 600 mg/oral/8 jam KSR digunakan untuk KSR mengandung kalium
pengobatan dan klorida yang bekerja
pencegahan untuk mengobati atau
hipokalemia mencegah jumlah kalium
yang rendah dalam
darah.
Curcuma 400 mg/oral/8 jam Curcuma merupakan Curcuma merupakan
sulemen makanan suplemen makanan yang
yang duguunakan mengandung ekstrak
untuk meningkatkan temulawak. Kandungan
nafsu makan dan pada temulawak
memperbaiki fungsi tersebut dapat
hati memperlabcar BAB,
meningkatkan fungsi
ginjal, membantu
mengalurakan toksik
dalam tubuh, membantu
proses metabolisme dan
meningkatkan nafsu
makan.
Asam 500 mg/oral/8 Jam untuk mengobati rasa bekerja dengan cara
mafenamat sakit ringan hingga menghambat kerja
sedang enzim siklooksigenase
(COX). Suatu enzim yang
berfungsi dalam proses
pembentukan
prostaglandin.
Prostaglandin terbentuk
saat terjadinya luka dan
menjadi penyebab rasa
sakit dan peradangan.
Dengan dihambatnya
kerja enzim COX oleh
asam mefenamat, maka
pembentukan
prostaglandin menjadi
lebih sedikit sehingga
mengurangi rasa sakit
dan peradangan.
Foto thoraks PA (19/08/2019, jam 08.00 wita):
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 terpasang CVC pada hemithoraks kiri melalui subcalavia kiri yang melewati midline,
kanan depan kesan pada cavoatrial junction
 COR : kesan Normal dan aorta normal
 Kedua sinus dan diafragma terselubung
 Tulang-tulang intake
 Jaringan luka sekitar kesan baik
Kesan : terpasang CVC pada hemithoraks kiri dengan tip kesan pada cavoatrial junction
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi

GDS 88 140 Normal
24 Agustus 2019
Laboratorium
Ureum Normal
Pemeriksaan
14 10-50
Kreatinin 0.22 <1.3 Normal
SGOT 59 < 38 Hiper
SGPT 11 < 41 Normal
Albumin 2.1 3.5-5.0 Hipoelbuminemia
HBsAg Non reactive Non reactive Normal
Anti HCV Non reactive Non reactive Normal
Natrium 127 136-145 Hiponatremia
Klorida 95 97-111 Hipoklorida
Kalium 2.8 3.5-5.1 Hipokalium
RBC 2.30 4,50-6,50 106/mm3
HGB 6,1 13.0-17.0 g/dl
HCT 18,4 40,0-54,0 %
MCV 80 80-100 µm3
MCH 26,5 27,0-32,0 Pg
MCHC 33,2 32,0-36,0 g/dl
RDWcv 14,4 11,0-16,0 %
RDWsd 41 39-52 µm3
PLT 79 150-500 106/mm3
MPV 7,6 6,0-11,0 µm3
PCT 0,059 0,150-0,500 %
PDW 12,3 11,0-18,0 %
WBC 11.0 4.0-10,0 103/ᶙl
NEU 77.8 52-75 103/ᶙl
LYM 11,7 20-40 103/ᶙl
MON 9,4 2,0-8,0 103/ᶙl
EOS 0,7 1,0-3,0 103/ᶙl
BAS 0,4 0,0-1,5 103/ᶙl
ALY 0,9 0,0-2,5 103/ᶙl
LIC 2,5 0,0-3,0 103/ᶙl
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Tn S, No. RM : 890004

No. Data Fokus Masalah
1 DS : Ketidakseimbangan nutrisi :
 Pasien mengatakan berat badan sebelum sakit 75 kg
kurang dari kebutuhan tubuh
 Pasien mengatakan tidak ada napsu makan
 Isteri pasien mengatakan pasien makan bubur dan sedikit saja yang dimakan
pagi ini kurang lebih 3 sendok saja
DO :
 Pasien tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan
 Pasien tidak mengikuti jadwal pemberian diet yang diberikan
 Tampak kurus dan oedem ekstermitas bawah
 Albumin 2,2 g/dl
 Hb : 6,1 g/dl
2 DS : Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan lemah dan sesak napas bila beraktivitas
DO :
 Hb : 6,1 g/dl
 Konjungtiva anemis
 CRT > 3 detik
 Tingkat ketergantungan berat
 Dispnoe
 RR : 24 x/menit
3 DS : Defisit pengetahuan
 Isteri pasien mengatakan tidak tahu kenapa kondisi suaminya semakin
menurun. Awal masuk bisa berjalan dan badanya tidak bengkak, namun
sekarang suaminya cenderung tidur dan badanya bengkak.
DO :
 Pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu penyebab kondisinya semakin
menurun.
4 Factor risiko : Risiko ketidakstabilan kadar gula
Gangguan status kesehatan fisik darah
Penurunan berat badan berlebihan
5 Factor risiko : Risiko infeksi

Prosedur invasive
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen
3. Defisit pengetahuan b.d kurang informasi
4. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah factor resiko gangguan status kesehatan fisik dan penurunan berat badan secara
berlebihan
5. Risiko infeksi factor resiko prosedur invasive
D. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM : 890004
Inisial Pasien : Tn SD
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
(Nanda) (NOC) (NIC)
1. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah perawatan selama 3x24 jam, Manajemen nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh diharapkan diagnosa dapat teratasi 1) Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
b.d ketidakmampuan dengan kriteria: pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
mengabsorpsi nutrient, yang Status nutrisi: 2) Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
ditandai dengan : 1. Asupan gizi tidak menyimpang makanan yang dimiliki pasien
DS : dari rentang normal 3) Monitor kalori dan asupan makanan
 Pasien mengatakan berat
2. Asupan makanan tidak 4) Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
badan sebelum sakit 75 kg menyimpang dari rentang normal dan kenaikan berat badan
 Pasien mengatakan tidak 3. Asupan cairan tidak menyimpang 5) Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
ada napsu makan dari rentang normal favorit pasien sementara pasien berada di
 Isteri pasien mengatakan rumah sakit
pasien makan bubur dan 6) Bantu pasien membuka kemasan makanan,
sedikit saja yang dimakan memotong makanan, dan makan, jika
pagi ini kurang lebih 3 diperlukan
sendok saja 7) Tawarkan makanan ringan yang padat gizi.
DO : 8) Anjurkan pasien untuk makan sedit tapi
 Pasien tidak sering
menghabiskan porsi
9) Kolaborasi : lanjutkan/tingkatkan diit sesuai
makan yang disediakan indikasi
 Pasien tidak mengikuti 10) Beri dukungan nutrisi : TPN (total parenteral
jadwal pemberian diet nutrsi) IV
yang diberikan
 Tampak kurus dan oedem
ekstermitas bawah
 Albumin 2,2 g/dl
 Hb 6,1 g/dl
2 Intoleransi aktivitas b.d Ketahanan Manajemen Energi
ketidakseimbangan antara o Melaporkan peningkatan toleransi 1) Kaji kemampuan pasien dalam melakukan
suplai dengan kebutuhan aktivitas aktivitas harian yang normal dengan
oksigen, yang ditandai o Menunjukan penurunan tanda memperhatikan laporan kelemahan,
dengan : fisiologis intoleran (tanda vital keletihan, dan kesulitan dalam beraktivitas
DS : dalam rentang normal) 2) Pantau tekanan darah, denyut nadi dan
 Pasien mengatakan o Menunjukan nilai laboratorium pernapasan selama dan setelah beraktivitas
lemah dan sesak (Hb/Ht) dalam rentang normal 3) Anjurkan tirah baring atau periode istirahat
napas bila beraktivitas sesuai indikasi
DO : 4) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
 Hb : 6,1 g/dl
toleransi
 Konjungtiva anemis 5) Anjurkan pasien untuk mengganti posisi
 CRT > 3 detik secara perlahan
 Tingkat 6) Berikan bantuan terkait aktivitas/ ambulasi
ketergantungan berat sesuai kebutuhan yang memungkinkan pasien
 Dispnoe menjadi partisipan aktif seoptimal mungkin
 RR : 24 x/menit 7) Instruksikan pasien untuk menghentikan
aktivitas apabila terdapat keluhan sesak
napas, nyeri atau pusing
Kolaborasi : pantau pemeriksaan laboratorium
(Hb, Ht), Beri oksigen dan beri terapi
transfuse darah sesuai indikasi
3 Defisit pengetahuan b.d Setelah perawatan selama 3x24 jam, 1) Identifikasi gejala yang memerlukan evaluasi
kurang informasi, yang diharapkan defisit pengetahuan dapat medis (seperti oedem)
ditandai dengan : teratasi dengan kriteria: 2) Tentukan persepsi pasien atau keluarga
DS : Pengetahuan : tentang kondisi pasien
Isteri pasien mengatakan 1) Menyatakan pemahaman tentang 3) Beri dan tinjau informasi mengenai penyebab
tidak tahu kenapa kondisi proses penyakit dan komplikasi bengkak dan penurunan aktivitas
suaminya semakin menurun. potensial 4) Tinjau regimen obat. Kemungkinan efek
Awal masuk bisa berjalan dan 2) Menyatakan pemahaman tentag samping dengan cepat
badanya tidak bengkak, kebutuhan terapeutik
namun sekarang suaminya 3) Berpartisipasi dalam regimen
cenderung tidur dan badanya terapi
bengkak.
DO :
Pasien dan keluarga
mengatakan tidak tahu
penyebab kondisinya semakin
menurun.
4 Risiko ketidakstabilan kadar Setelah perawatan selama 3x24 jam, Manajemen hipoglikemi
gula darah factor resiko diharapkan diagnosa dapat teratasi 1) Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
gangguan status kesehatan dengan kriteria: 2) Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
fisik dan penurunan berat Status nutrisi : Energi 3) Beri sumber karbohidrat sederhana/kompleks
badan secara berlebihan o Stamina dan daya tahan tidak sesuai indikasi
menyimpang dari rentang normal 4) Pertahankan kepatenan jalan napas bila
Kebugaran fisik : diperlukan
o Indeks masa tubuh dan Kekuatan 5) Pertahankan akses intra vena
otot tidak terganggu 6) Instruksikan pasien untuk patuh terhadap
diitnya
7) Instruksikan kepada pasien atau keluarga
untuk selalu menyediakan sumber karbohidrat
sederhana
8) Kolaborasi Berikan glukosa secara intravena
sesuai indikasi
9) Konsultasikan dengan tim perawatan diabetes
Monitor nutrisi :
1) Timbang BB dan ukur antropometri
2) Identifikasi perubahan BB terakhir
3) Monitor adanya mual muntah
4) Monitor diit dan asupan kalori
5) Identifikasi perubahan napsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini
6) Kolaborasi lakukan pemeriksaan laboratorium
& monitor hasilnya (mis : kolesterol,albumin)
5 Risiko infeksi Penyembuhan luka : primer dan Perawatan Luka
Factor risiko prosedur sekunder 1) Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
invasive Setelah dilakukan tindakan warna, ukuran dan bau
keperawatan selama 3x24 jam 2) Bersihkan luka dengan normal salinberi
kerusakan integritas kulit pasien balutan yang sesuai dengan luka
teratasi dengan kriteria hasil: 3) Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat
a. Mencapai penyembuhan luka tepat dan drainase
waktu tanpa komplikasi 4) Periksa luka setia ganti balutan
b. Menunjukkan perilaku untuk 5) Catat dan bandingkan setiap perubahan luka
meningkatkan penyembuhan dan 6) Posisikan pasien untuk mengurangi
mencegah kerusakan kulit. ketegangan pada area luka
7) Anjurkan pada pasien dan keluarga mengenai
cara dan pembuangan balutan yang tepat
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. RM : 890004
Inisial Pasien : Tn S
Ruang rawat : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif)
Diagnose Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
No Hari,Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin 07.00 1. Mengkaji dan menganamnesa kondisi pasien Pukul : 14.00
26 Agustus 2019 Pasien Tn. S tampak lemah, makan per oral bisa S :
tetapi porsi yang diberi tidak dihabiskan. Isterinya
Pasien mengatakan masih lemah, makan bisa
mengatakan Cuma makan 3 – 4 seendok saja. Diit
(Hari Pertama) tapi sedikit-sedikit karena kurang napsu makan
bubur standar. Keluarga mengatakan BB pasien
sebelum sakit 75 kg dan saat ini menurun yang O :
besar hanya bengkak pada kaki. Pasien tidak ada
Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
riwayat alergi makanan.
compos mentis, napsu makan berkurang, intake
Terpasang infus CVC pada subclavicula sinistra
oral bisa tetapi sedikit, porsi makan yang diberi
dengan cairan infus D10% 20 tetes/menit cabang
tidak dihabiskan, minum juga sedikit
infus RL drip cocktail 20 tetes/menit.
08.00 2. Mengobservasi kesadaran dan tanda vital (±150cc)/8jam. Terpasang CVC pada
GCS : 15 kesadaran : compos mentis subclavicula sinistra dengan cairan infus D10%
TD : 105/65 mmHg, S : 36,9 ºC, N : 95 x/mnt, P : 20 tetes/menit cabang infus D5% 20
24 x/mnt. tetes/menit.
3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit
08.30 A:
tetapi sering.
4. Mengobservasi cairan infus (tetesan lancer) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
08.55
5. Membantu memberi makan siang pasien (diit teratasi
09.00
lunak standar) pasien Cuma menghabiskan 3 P:
sendok.
Pertahankan intervensi
09.10 6. Menanyakan makan yang disukai pasien (pasien
suka makanan pedas) 1) Monitor status gizi pasien
7. Menganjurkan pasien untuk mengikuti diit selama 2) Anjurkan pasien makan sedikit tetapi
12.00 dirumah sakit dan hindari makanan yang pedis sering
dulu. 3) Ciptakan kondisi yang nyaman saat pasien
makan
4) Beri diit sesuai indikasi baik oral ataupun
parenteral.
2 15.00 1. Memonitoring kondisi pasien dan memberi terapi Pukul : 21.00
injeksi IV(meropenem 1 gr/iv) dan obat oral (B S :
kompleks 2 tablet)
Pasien mengatakan masih lemah, bisa makan
16.00 Pasien masih lemah, makan dan minum sedkit.
tapi masih sedikit-sedikt, tidak ada napsu
17.00 2. Mengobservasi tanda vital :
makan
TD : 97/62 mmHg, S : 36,7 ºC, N : 111 x/mnt,
P : 24 x/mnt. O:
18.00 3. Membantu memberi diit lunak standar Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
19.00 4. Memberi obat Zinc 20 mg dan metil prednisolone
62,5 mg/iv
tidak dihabiskan, minum juga sedikit.
Terpasang CVC pada subclavicula sinistra
dengan cairan infus D10% 20 tetes/menit
cabang infus D5% 20 tetes/menit.
A:
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

teratasi
P:
1. Monitor status gizi pasien
2. Anjurkan pasien makan sedikit tetapi
sering.
3. Ciptakan kondisi yang nyaman saat pasien
makan.
4. Beri diit sesuai indikasi baik oral ataupun
parenteral.
3 21.00 1. Mengobservasi kondisi pasien Pukul : 07.00

Kesadarn compos mentis, makan malam sedikit S :
porsi tidak dihabiskan.
Isteri pasien mengatakan pasien makan sedikit-
22.00 2. Pasien tidur
sedikit, tidak ada napsu makan.
23.00 3. Melayani injeksi meropenem 1 gr/iv dan adona 1
O:
ampul/iv
06.00 4. Mengobservasi tanda vital :
5. TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt,
P : 24 x/mnt.
01.10 6. Memberikan diit lunak standar tidak dihabiskan, minum juga sedikit.
A:

teratasi
P:

sering.
makan.
parenteral.
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1 Selasa 07.00 1) Mengobservasi kondisi pasien Pukul : 14.00
27 Agustus 2019 Tampak lemah, makan per oral bisa tetapi porsi S :
yang diberi tidak dihabiskan. Diit bubur standar.
Pasien mengatakan masih lemah, makan bisa
Terpasang infus CVC pada subclavicula sinistra
(Hari Kedua) tapi masih sedikit-sedikit, kurang napsu
dengan cairan infus D10% 20 tetes/menit cabang
makan, sedikit mual.
infus D5% 20 tetes/menit.
08.00 2. Mengobservasi kesadaran dan tanda vital O:
GCS : 15 kesadaran : compos mentis
TD : 109/62 mmHg, S : 36 ºC, N : 103 x/mnt, P :
22 x/mnt.
08.30 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien
tidak dihabiskan. Terpasang CVC pada
saat makan dengan membersihkan pasien dan
subclavicula sinistra dengan cairan infus D10%
menganjurkan untuk membersihkan mulut sebelum
20 tetes/menit cabang infus D5% 20
dan setelah makan
tetes/menit.
08.55 4. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit
tetapi sering.
12.00 5. Membantu memberi makan siang pasien (diit A:
lunak standar) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:
1) Monitor status gizi pasien

2) Anjurkan pasien makan sedikit tetapi
sering
3) Ciptakan kondisi yang nyaman saat pasien
makan
parenteral.
2 15.00 1) Memonitoring kondisi pasien dan memberi terapi Pukul : 21.00
kompleks 2 tablet)
Pasien mengatakan masih lemah, makan
16.00 2) Mengobservasi tanda vital :
sedikit-sedikt, tidak ada napsu makan
TD : 117/79 mmHg, S : 36,2 ºC, N : 91 x/mnt,
P : 24 x/mnt. O:
17.00 3) Membantu memberi diit lunak standar
18.00 4) Memberi obat Zinc 20 mg dan metil prednisolone
62,5 mg/iv
A:
teratasi
P:
sering.
makan.
parenteral.
3 21.00 1) Mengobservasi kondisi pasien Pukul : 07.00

Kesadarn compos mentis, makan malam sedikit S :
porsi tidak dihabiskan.
23.00 2) Melayani injeksi meropenem 1 gr/iv dan adona 1
ampul/iv
3) Mengobservasi tanda vital : O:
06.00
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt, Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
P : 24 x/mnt. compos mentis, napsu makan berkurang, intake
06.10
4) Memberikan diit lunak standar oral bisa tetapi sedikit, porsi makan yang diberi
A:

teratasi
P:

sering.
makan.
parenteral.
No Hari,Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi
1 Rabu 07.00 1) mengobservasi kondisi pasien, porsi makan yang Pukul : 14.00
28 Agustus 2019 diberi tidak dihabiskan. Isterinya mengatakan S :

Cuma makan setengah porsi saja. Diit bubur
Pasien mengatakan tidaj ada napsu makan
standar. Terpasang infus CVC pada subclavicula
(Hari Ketiga) sinistra dengan cairan infus D10% 20 tetes/menit O :
08.00 2) Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit
tetapi sering.
12.00 3) Membantu memberi makan siang pasien (diit
tidak dihabiskan. Terpasang CVC pada
lunak standar) pasien Cuma menghabiskan 3
sendok.
tetes/menit.
A:

teratasi
P:

sering
makan
parenteral.
2 15.00 1) Memonitoring kondisi pasien dan memberi terapi Pukul : 21.00
kompleks 2 tablet) Pasien masih lemah, makan
Pasien mengatakan masih lemah, bisa makan
sedkit, porsi tidak dihabiskan.
tapi sedikit-sedikit, tidak ada napsu makan.
16.00 2) Monitor status gizi pasien tampak kurus dan ada
oedem ekstermitas O:
3) Menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit tapi Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
17.00
sering compos mentis, napsu makan berkurang, intake
4) Membantu pasien untuk oral hygiene oral bisa tetapi sedikit, porsi makan yang diberi
5. Mengobservasi tanda vital : tidak dihabiskan, minum juga sedikit.
18.00 TD : 107/69 mmHg, S : 36,5 ºC, N : 104 x/mnt, Terpasang CVC pada subclavicula sinistra
P : 23 x/mnt. dengan cairan infus D10% 20 tetes/menit
18.30 6. Membantu memberi diit lunak standar
19.00 7. Memberi obat Zinc 20 mg dan metil prednisolone A:

62,5 mg/iv Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi.
P:
sering.
makan.
parenteral.

Kesadaran compos mentis, makan malam S :
sedikit porsi tidak dihabiskan.
23.00 2) Melayani injeksi meropenem 1 gr/iv dan adona
1 ampul/iv
06.00
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt, Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
01.10
P : 24 x/mnt. compos mentis, napsu makan berkurang, intake
4) Memberikan diit lunak standar oral bisa tetapi sedikit, porsi makan yang diberi
tidak dihabiskan, oedem ekstermitas.
cabang infus D5% 20 tetes/menit. Catatan food
recall energy 1742 kkal (target 1950 kkal)
A:

teratasi
P:

2) Anjurkan pasien makan sedikit tetapi sering.
makan.
parenteral.
Diagnose Keperawatan: Intoleransi aktivitas
No Hari,Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1 Senin 07.00 1) Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan Pukul : 14.00
26 Agustus 2019 aktivitas : pasien dengan tingkat ketergantungan S :

berat. Sebagian besar aktivitas dibantu oleh
Pasien mengatakan masih lemah dan tidak bisa
keluarga dan perawat. Terpasang CVC pada
(Hari Pertama) bangun sendiri
subclavicula sinistra dengan cairan infus D10% 20
tetes/menit cabang infus D5% 20 tetes/menit. O :
Oedem pada ektermitas atas dan tangan kiri.
07.10 Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
Terpasang oksigen 5 liter/menit
compos mentis, tingkat ketergantungan berat,
2) Mengobservasi tanda vital dan kesadaran :
sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga,
GCS : 15 kesadaran : compos mentis
oedem pada ekstermitas bawah dan tangan kiri,
TD : 105/65 mmHg, S : 36,9 ºC, N : 95 x/mnt, P :
konjungtiva anemis dan CRT > 3 detik.
07.20 23 x/mnt.
07.45 3) Memantau hasil labarotorium terkait Hb : 6,1 gr/dl
08.00 dengan cairan infus D10% 20 tetes/menit
4) Transfuse darah PRC bag ke II 12 tetes/menit
cabang infus D5% 20 tetes/menit. Oedem pada
08.05 5) Mengobservasi reaksi alergi (negative)
ektermitas atas dan tangan kiri. Terpasang
08.30 6) Menaikan tetesan darah 20 tpm
09.00 7) Menganjurkan pasien untuk tirah baring dan oksigen 5 liter/menit
mengubah posisi secara perlahan
A:
09.05 8) Membantu pasien untuk miring ke kanan
09.10 Intoleransi aktivitas belum teratasi
9) Memberitahu pasien untuk melaporkan apabila
mengalami pusing, sesak atau nyeri saat P:
beraktivitas Rencana tindakan :
12.00 10) Transfuse darah selesai
1) Monitor tanda vital
2) Pantau kemampuan beraktivitas
3) Anjurkan tirah baring
4) Tinggikan posisi kepala tempat tidur
5) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
dan aktivitas
6) Pertahankan oksigen dan lanjut transfuse
darah PRC sesuai jadwal
7) Beri terapi injeksi sesuai indikasi
2 15.00 1) Memberi injeksi adona 1 ampul/iv dan asam Pukul : 21.00
tranexamat 1 ampul/iv S:
16.00 2) Mengatur posisi semi fowler
bangun sendiri
TD : 97/62 mmHg, S : 36,7 ºC, N : 111 x/mnt,
P : 24 x/mnt. O:
18.00 4) Membantu memberi diit lunak standar Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
19.00 compos mentis, tingkat ketergantungan berat,

5) Memberi obat Zinc 20 mg dan metil prednisolone
62,5 mg/iv
oksigen 5 liter/menit.
A:
Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Rencana Tindakan :

dan aktivitas.
darah PRC sesuai jadwal .
3 21.00 1) Mengobservasi kondisi pasien sedang tidur Pukul : 07.00
22.00 2) Melayani injeksi meropenem 1 gr/iv dan adona 1 S :
ampul/iv
3) Mengobservasi tanda vital :
06.00 bangun sendiri
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt,
P : 24 x/mnt. O:
07.00 4) Memberi injeksi metilprednisolon 62,5 mg/iv,
lanzoprazole 1 ampul/iv dan meropenem drip
dalam piggy back 100ccl
A:
P:
Rencana Tindakan :

dan aktivitas
darah PRC sesuai jadwal.
1 Selasa 07.00 1) memonitoring kemampuan pasien dalam Pukul : 14.00
27 Agustus 2019 melakukan aktivitas, pasien masih

sulit S :
beraktivitas, oedem pada ektermitas atas dan
Pasien mengatakan masih lemah, lelah jika
tangan kiri. Terpasang oksigen 5 liter/menit
(Hari Kedua) 07.45 terlalu banyak bergerak
TD : 109/62 mmHg, S : 36 ºC, N : 103 x/mnt, P : O :
22 x/mnt.
3) Transfuse darah PRC bag ke III 12 tetes/menit
08.45 compos mentis, tingkat ketergantungan berat,
4) Mengobservasi reaksi alergi (negative)
09.15 sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga,
5) Menaikan tetesan darah 20 tpm
09.30 oedem pada ekstermitas bawah dan tangan kiri,
6) Mengatur posisi semi fowler
09.45 konjungtiva anemis dan CRT > 3 detik.
7) Membantu memandikan pasien dan mengganti
kain sarung dan baju
8) Menganjurkan pasien untuk tetap memakai
10.30 cabang infus D5% 20 tetes/menit. Oedem pada
oksigen dan tidak boleh dilepas tanpa
sepengetahuan perawat.
12.30 9) Transfuse darah selesai oksigen 5 liter/menit
A:
P:
Rencana tindakan :

dan aktivitas
16.00 2) Menganjurkan pasien merubah sesuai sesuai
kemampuan dan perlahan
bangun sendiri
TD : 117/79 mmHg, S : 36,2 ºC, N : 91 x/mnt, O :
P : 24 x/mnt.
A:
P:
Rencana Tindakan :

dan aktivitas.
ampul/iv
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt,
P : 24 x/mnt. O:
A:
P:
Rencana Tindakan :

dan aktivitas
1 Rabu 07.00 1) Memonitoring kemampuan pasien dalam Pukul : 14.00
28 Agustus 2019 beraktivitas, pasien sepenuhnya dibantu oleh S :

keluarga dan perawat
Pasien mengatakan masih lemah, lelah jika
07.45 2) Menganjurkan pasien untuk mika/miki per 2 jam
(Hari Ketiga) terlalu banyak bergerak
dengan perlahan
08.00 3) Mengobservasi tanda vital : TD : 109/62 mmHg, S O :

: 36 ºC, N : 103 x/mnt, P : 22 x/mnt.
11.45 4) Transfuse darah PRC bag ke IV 12 tetes/menit
5) Mengobservasi reaksi alergi (negative)
12.15 6) Menaikan tetesan darah 20 tpm
14.00 7) Transfuse darah selesai
oksigen 5 liter/menit
A:
P:
Rencana tindakan :

dan aktivitas
16.00 2) Membantu pasien Bab dan memasang pampers
16.30 3) Menganjurkan pasien merubah sesuai sesuai
aktivitas sendiri
kemampuan dan perlahan
17.00
TD : 107/69 mmHg, S : 36,5 ºC, N : 104 x/mnt,
P : 23 x/mnt.
18.05 5) Mengatur posisi semi fowler dan mengatur selang sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga,
oksigen yang tertindih kepala pasien oedem pada ekstermitas bawah dan tangan kiri,
A:
P:
Rencana Tindakan :

dan aktivitas.
ampul/iv
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt,
P : 24 x/mnt O:
A:
P:
Pertahankan Tindakan :

dan aktivitas
Diagnose Keperawatan: Defisensi Pengetahuan
1 Senin 08.30 1) Mengidentifikasi kondisi pasien yang memerlukan Pukul : 14.00
26 Agustus 2019 evaluasi medis : pasien tampak oedem pada S :

ekstermitas bawah dan tangan kiri, mudah sesak
Pasien dan keluarga mengatakan sudah
dan lemah bila beraktivitas.
(Hari Pertama) mengerti tentang kondisinya setelah
08.40 2) Mengkaji persepsi pasien tentang kondisi pasien :
mendengar penjelasan
isteri pasien mengatakan tidak tahu mengapa
kondisi suaminya jadi bengkak, cenderung tidur O :
dan aktivitasnya menurun Pasien dan isteri pasien tampak paham dengan
11.30 3) Memberi informasi kepada pasien dan keluarga penjelasan tentang kondisi penyakitnya
tentang penyebab bengkak pasien dan penurunan dandapat menerangkan kembali tentang
aktivitasnya. Pasien bengkak disebabkan oleh kondisi penyakit pasien.
penurunan kadar albumin, kadar albumin pasien
A:
meurun karena malnutrisi dan malabsorpsi (nutrisi
pasien kurang, pasien tidak banyak makan) Defesiensi pengetahuan teratasi
malabsorpsi pasien akibat adanya fistel P:

enterokutan.
Diagnose Keperawatan: Risiko ketidakstabilan kadar gula darah
1 Senin 07.00 1) Mengecek GDS stick hasil : 38 mg/dl Pukul : 14.00
26 Agustus 2019 07.05 2) Memberi injeksi D 40% 2 flacon S:

3) Memonitoring tanda dan gejala hipoglikemia
07.10 Pasien mengatakan lemah.
(pasien lemas dan cebderung tidur)
(Hari Pertama) 4) Mengecek GDS stick hasil : 89 mg/dl O:
07.30
5) Menganjurkan pasien untuk minum air gula bila
merasa lemas tiba-tiba.
compos mentis, kadang cenderung tidur, kadar
08.30 6) Memonitor cairan infus agar menetes lancar (infus
gula darah tidak stabil. Terpasang CVC pada
D 10% 20 tetes/menit)
12.00 7) Mengecek GDS stick hasil : 13 mg/dl
12.05 8) Memberi injeksi D 40% 2 flacon
tetes/menit.
A:
Risiko ketidakstabilan kadar gula darah belum

teratasi
P:
1) Monitor kadar gula darah

2) Anjurkan pasien untuk patuh terhadap diit
3) Beri pasien sumber karbohidrat sederhana
atau kompleks
4) Anjurkan keluarag untuk selalu
menyediakan sumber karbohidrat
sederhana atau kompleks
5) Pertahankan akses intra vena
6) Kolaborasi beri glukosa secara intra vena
2 15.00 1) Mengobservasi tanda dan gejala hipoglikemi Pukul : 21.00
Pasien kompos mentis. S:
16.00 2) Menganjurkan keluarga untuk memberikan air gula
Pasien mengatakan lemah.
pada pasien bila pasien lemas sekali
17.00 3) Mengobservasi tetesan infus dan kepatenannya O:
18.00 4) Membantu memberi diit lunak standar Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
tetes/menit.
A:
teratasi
P:

atau kompleks
3 23.00 1) Mengecek GDS stick : 21 mg/dl Pukul : 07.00

23.05 2) Memberi injeksi D 40% 2 flacon S:
00.30 3) Mengecek GDS stick : 26 mg/dl
00.10 5) Menjaga kepatenanan cairan infus D10% 20 O :
tetes/menit dan D5% 20 tetes/menit Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
00.15
6) Menganjurkan keluarga memberi minum air gula compos mentis, kadang cenderung tidur, kadar
Kesadarn compos mentis, makan malam sedikit gula darah tidak stabil. Terpasang CVC pada
porsi tidak dihabiskan. subclavicula sinistra dengan cairan infus D10%
06.00 7) Mengobservasi tanda vital : tetes/menit.
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt,
A:
P : 24 x/mnt.
06.303 Risiko ketidakstabilan kadar gula darah belum
8) Menegcek GDS Stick hasil : 57 mg/dl
06.35 9) Memberi D40% 2 flacon teratasi
07.00 10) Menegcek GDS Stick hasil : 81 mg/dl P:

11) Mennganjurkan pasien untuk makan sesuai diit
07.05 Pertahankan intervensi
dan jadwal makan
atau kompleks
1 Selasa 07.00 1) Memonitoring tanda dan gejala hipoglikemia Pukul : 14.00
27 Agustus 2019 (pasien tampak lemah dan cenderung tidur) S:

07.30 3) Menganjurkan pasien untuk minum air gula bila
(Hari Kedua) merasa lemas tiba-tiba. O:
D 10% 20 tetes/menit)
08.00 5) Menganjurkan pasien untuk makan diit yang sudah
diberi dan sesuai jadwal
tetes/menit.
A:
teratasi
P:
atau kompleks
15.05 2) Memberi D40% intra vena 2 flacon S:
16.10 4) Menganjurkan keluarga untuk memberikan air gula
pada pasien bila pasien lemas sekali. O:
16.20
5) Mengobservasi tetesan infus dan kepatenannya Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
17.30
6) Membantu memberi diit lunak standar compos mentis, kadang cenderung tidur, kadar
18.00
7) Menganjurkan untuk makan sesuai diit dan jadwal gula darah tidak stabil. Terpasang CVC pada
tetes/menit.
A:
teratasi
P:

atau kompleks

00.05 4) Menjaga kepatenanan cairan infus D10% 20
tetes/menit dan D5% 20 tetes/menit O:
00.10 5) Menganjurkan keluarga memberi minum air gula Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
06.00 4) Mengecek GDS stick : 35 mg/dl compos mentis, kadang cenderung tidur, kadar
06.05 5) Memberi pasien minum air gula gula darah tidak stabil. Terpasang CVC pada
06.10 6) Mengobservasi tanda vital : subclavicula sinistra dengan cairan infus D10%
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt, 20 tetes/menit cabang infus D5% 20
06.00 P : 24 x/mnt. tetes/menit.
7) Mennganjurkan pasien untuk makan sesuai diit
A:
dan jadwal makan
teratasi
P:

atau kompleks
1 Rabu 07.00 1) Memonitoring tanda dan gejala hipoglikemia Pukul : 14.00
28 Agustus 2019 (pasien masih lemah) S:

07.00 2) Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit
tetepai sering
(Hari Ketiga) 3) Menganjurkan pasien untuk minum air gula bila O :
07.30
merasa lemas tiba-tiba.
D 10% 20 tetes/menit).
08.00 5) Menganjurkan pasien untuk makan diit yang sudah
diberi dan sesuai jadwal.
tetes/menit.
A:

teratasi
P:
atau kompleks
2 15.00 1) Mengobservasi tanda vital Pukul : 21.00
TD : 117/79 mmHg, S : 36,2 ‘C, N : 91 x/menit P : S :
24 x/menit
16.00 2) Membantu pasien memberi air gula 2 sendok
makan O:
16.10 3) Menganjurkan asien untuk makan meski sedkit Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
tetapi harus makan sering-sering agar gula darahnya compos mentis, kadang cenderung tidur, kadar
stabil gula darah tidak stabil. Terpasang CVC pada
18.00 4) Memberi diit bubur lunak standar subclavicula sinistra dengan cairan infus D10%
20.00 5) Mengecek GDS stick : 18 mg/dl 20 tetes/menit cabang infus D5% 20
20.05 6) Memberi injeksi D40% 2 flacon tetes/menit.
20.30 7) Mennyambung cairan infus D 10% 20 tetes/menit
A:
teratasi
P:

atau kompleks

23.10 4) Menjaga akses cairan intravena
06.00 5) Mengecek GDS stick : LOW O:
06.05 6) Memberi injeksi D 40% 3 flacon Pasien tampak lemah, sakit sedang, kesadaran
06.00 7) Mengecek GDS stick : 199 mg/dl compos mentis, cenderung tidur, kadar gula
06.15 8) Mengobservasi tanda vital : darah tidak stabil. Terpasang CVC pada
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt, subclavicula sinistra dengan cairan infus D10%
P : 24 x/mnt. 20 tetes/menit cabang infus D5% 20
06.30 Mennganjurkan pasien untuk makan sesuai diit tetes/menit.
dan jadwal makan
A:

teratasi
P:

atau kompleks
sederhana atau kompleks.
Diagnose Keperawatan: Risiko infeksi
1 Senin 07.200 1) Memonitoring kondisi luka : luka pada abdomen Pukul : 14.00
26 Agustus 2019 kanan post opp apendikstomi tertutup kasa dan S :

pada abdomen kiri terpasang kantong kolostomi
Pasien mengatakan luka pada perutnya karena
menampung drain ±150cc berwarna merah
(Hari Pertama) operasi usus buntu pada bulan April lalu.
kehitaman.
08.25 2) Merawat luka dengan teknik steril dan mengganti O :

balutan
Luka abses tampak kemerahan
08.30 compos mentis, terdapat luka pada abdomen
3) Membuang drain pada kantong kolostomi dan
kanan post opp apendikstomi tertutup kasa dan
membilas kantong drain.
09.00 pada abdomen kiri terpasang kantong
4) Mengatur posisi pasien dengan tidak memberi
kolostomi menampung drain.
tekanan pada area luka
A:
Infeksi tidak terjadi

P:
Rencana tindakan :
1) Monitor kondisi luka

2) Pantau drain dan kosongkan bila sudah
penuh
3) Jaga area luka agar tetap bersih dan tidak
terkontaminasi
4) Ganti balutan dan periksa luka
5) Beri injeksi antibiotic (meropenem/iv)
2 15.00 1) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv drip dalam Pukul : 21.00

NaCl piggy back 100cc S:
2) Monitor kondsi luka : luka post opp App tertutup
16.00 Pasien mengatakan luka pada perutnya karena
kasa dan luka fistel terpasang drain ±100cc
operasi usus buntu pada bulan April lalu.
berwarna merah kehitaman
17.00 3) Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan O :
area luka
18.00 4) Mengobservasi tanda vital : compos mentis, terdapat luka pada abdomen
TD : 97/62 mmHg, S : 36,7 ºC, N : 111 x/mnt, kanan post opp apendikstomi tertutup kasa dan
P : 24 x/mnt. pada abdomen kiri terpasang kantong
A:
P:
Rencana tindakan :

penuh.
terkontaminasi.
4) Ganti balutan dan periksa luka.
Kesadarn compos mentis, kondisi luka masih S :
tertutup kasa dan drain (+)
23.00 2) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv dan adona 1
operasi usus buntu pada bulan April lalu.
ampul/iv
06.00 3) Mengobservasi tanda vital : O:
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt,
P : 24 x/mnt.
compos mentis, terdapat luka pada abdomen
pada abdomen kiri terpasang kantong
A:
P:
Rencana tindakan :

penuh.
terkontaminasi.
5) Beri injeksi antibiotic (meropenem/iv).
Diagnose Keperawatan: Risiko infeksi belum teratasi
1 Selasa 07.00 1) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv drip dalam Pukul : 14.00
27 Agustus 2019 NaCl 100cc piggy back S:

2) Memonitoring kondisi luka post opp app tertutup
07.20 Pasien mengatakan luka pada perutnya kadang-
kasa dan drain pada luka fistel ± 20cc berwarna
(Hari Kedua) kadang nyeri bila merubah posisi
merah kehitaman.
09.00 3) Merawat luka dengan teknik steril dan mengganti O :
balutan. Luka abses masih nampak kemerahan
4) Membuang drain pada kantong kolostomi ± 50cc
09.15 compos mentis, terdapat luka pada abdomen
dan membilas kantong drain.
A:

P:
Rencana tindakan :

penuh
terkontaminasi.
2 15.00 1. Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv drip dalam Pukul : 21.00

NaCl piggy back 100cc. S:
15.30 2. Monitor kondisi luka : luka post opp App tertutup
kasa dan luka fistel terpasang drain.
operasi usus buntu dan sakit bila merubah
16.00 3. Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan
posisi.
area luka.
16.30 4. Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien
17.00 5. Mengobservasi tanda vital : O:
TD : 97/62 mmHg, S : 36,7 ºC, N : 111 x/mnt,
P : 24 x/mnt.
6. Membuang drain ±150cc berwarna merah kanan post opp apendikstomi tertutup kasa dan
kehitaman pada abdomen kiri terpasang kantong
A:
P:
Rencana tindakan :

penuh.
3) Jaga area luka agar tetap bersih
3 21.00 1) Mengobservasi kondisi luka masih tertutup kasa Pukul : 07.00
dan drain (+) S:
23.00 2) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv dan adona 1
ampul/iv
operasi usus buntu.
06.00
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt, O :
P : 24 x/mnt.
A:
P:
Rencana tindakan :

penuh.
terkontaminasi.
Diagnose Keperawatan: Risiko infeksi belum teratasi
1 Rabu 07.00 1) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv drip dalam Pukul : 14.00
28 Agustus 2019 NaCl 100cc piggy back S:

08.30 2) Merawat luka dengan teknik steril dan mengganti
balutan. Luka abses masih nampak kemerahan
(Hari Ketiga) operasi usus buntu, sakit bila merubah posisi
09.00 3) Membuang drain pada kantong kolostomi ± 50cc
dan membilas kantong drain. O:

A:

P:
Rencana tindakan :

penuh
terkontaminasi.
2 15.00 1) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv drip dalam Pukul : 21.00

NaCl piggy back 100cc. S:
15.30 2) Monitor kondisi luka : luka post opp App tertutup
kasa dan luka fistel terpasang drain.
operasi usus buntu dan sakit bila merubah
16.00 3) Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan
posisi.
area luka.
TD : 107/69 mmHg, S : 36,5 ºC, N : 104 x/mnt, O :
P : 23 x/mnt.
18.15 7. Membuang drain ±100cc berwarna merah compos mentis, terdapat luka pada abdomen
kehitaman kanan post opp apendikstomi tertutup kasa dan
A:
P:
Rencana tindakan :

penuh.
3) Jaga area luka agar tetap bersih
3 21.00 1) Mengobservasi kondisi luka masih tertutup kasa Pukul : 07.00
23.00 2) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv dan adona 1 S :
ampul/iv.
06.00 operasi usus buntu.
TD : 100/70 mmHg, S : 36 ºC, N : 102 x/mnt,
P : 24 x/mnt. O:
07.00 4) Memberi injeksi meropenem 1 gr/iv drip dalam

NaCl piggy back 100cc.
A:
P:
Rencana tindakan :

penuh.
terkontaminasi.

Laporan Kasus Digestif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Digestif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

PADA “Tn S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS FISTEL ENTEROKUTANEUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

⃝Kemerahan : - ⃝Bengkak: - ⃝Drainase:-

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah

⃝ Takikardi : - ⃝ Iregular:- ⃝ Tingling:- ⃝ Edema:-

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Catatan: Pasien mendapatkan skor 11 dimana terdapat resiko tinggi

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0

celana, membersihkan, orang lain pada pada

CATATAN : Pasien mendapatkan skor 7, dimana dalam kategori ketergantungan berat

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0

Lokasi : abdomen kanan tempat post op app

Medikasi : Asam mefenamat

Adona 1 Ampul/8 jam Obat yang digunakan Adona mengandung

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi

Inisial Pasien : Tn S, No. RM : 890004

5 Factor risiko : Risiko infeksi

Diagnose Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

No Hari,Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi

1 Senin 07.00 1. Mengkaji dan menganamnesa kondisi pasien Pukul : 14.00

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

3 21.00 1. Mengobservasi kondisi pasien Pukul : 07.00

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

1. Monitor status gizi pasien

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Selasa 07.00 1) Mengobservasi kondisi pasien Pukul : 14.00

1) Monitor status gizi pasien

3 21.00 1) Mengobservasi kondisi pasien Pukul : 07.00

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

5. Monitor status gizi pasien

No Hari,Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi

28 Agustus 2019 diberi tidak dihabiskan. Isterinya mengatakan S :

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

1) Monitor status gizi pasien

19.00 7. Memberi obat Zinc 20 mg dan metil prednisolone A:

3 21.00 1) Mengobservasi kondisi pasien Pukul : 07.00

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

1) Monitor status gizi pasien

No Hari,Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Senin 07.00 1) Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan Pukul : 14.00

26 Agustus 2019 aktivitas : pasien dengan tingkat ketergantungan S :

19.00 compos mentis, tingkat ketergantungan berat,

1) Monitor tanda vital

1) Monitor tanda vital

No Hari,Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Selasa 07.00 1) memonitoring kemampuan pasien dalam Pukul : 14.00

27 Agustus 2019 melakukan aktivitas, pasien masih

1) Monitor tanda vital

1) Monitor tanda vital

1) Monitor tanda vital

No Hari,Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Rabu 07.00 1) Memonitoring kemampuan pasien dalam Pukul : 14.00

28 Agustus 2019 beraktivitas, pasien sepenuhnya dibantu oleh S :

08.00 3) Mengobservasi tanda vital : TD : 109/62 mmHg, S O :

1) Monitor tanda vital

1) Monitor tanda vital