LAPORAN KASUS

PADA “Tn M.A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS INTRACEREBRAL HEMATOMA

RUANG PERAWATAN LONTARA 3 BAWAH DEPAN
DI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH
AHMAD KADIR
NIM. R014191003

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn M.A / 891463

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 52 Tahun
Ruangan : Lontara 3 Bawah Depan (Bedah Saraf )
Data Pengkajian
Tanggal : 26 Agustus 2019 Jam : 09.00 S : 37 oC P : 24 x/i
N : 120 x/i
Wita
Cara dengan : TD : 142/77 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : cm BB : kg IMT : -
⃝ UGD ⃝ Poliklinik Lingkar lengan : cm
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Moderate Traumatic Brain injury
Diagnosis Medis : Intracerebral Hematom
Keluhan utama : Pasien gelisah
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu gelisah dan berusaha untuk memegang kepalanya yang
bengkak serta mencabut oksigen dan infus yang terpasang
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi yang dijalani
Merokok :
Konsumsi alkohol :
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Nelayan
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : tidak ada riwayat hospitalisasi
Keterangan :
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :
 PemeriksaanFisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : Kebutaan pada mata kiri
⃝Gangguan pendengaran : -
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG

⃝Kemerahan : - ⃝Bengkak: - ⃝Drainase:-

⃝Nyeri:- ⃝Lesi:-
Catatan:
Pasien mengalami kebutuaan pada mata kiri sejak lahir

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : bening
RESPIRASI

⃝Batuk : ⃝Dispnea
⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah ⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan :
Pasien terpasang tracheostomi
⃝ Takikardi : - ⃝Iregular:- ⃝ Tingling:- ⃝ Edema:-
⃝ Bradikardi: - ⃝ Murmur:- ⃝ Mati rasa :- ⃝ Nadi tidak teraba:Teraba
VASKULAR
KARDIO

Catatan : Normal

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransidiit:

Catatan: pasien dengan inatake bubur saring dan terpasang NGT

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan : Pasien diberikan asupan nutrisi sesuai jadwal yang ditentukan

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan : terpasang kateter

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

OLOGI
NEUR

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
 Catatan :
GCS 10 (E4M6Vx) tracheatomi

⃝ Bengkak:- ⃝ Diaforesis:- ⃝ Lembab:-

⃝ prosthesis:- Warna kulit :sawo matang ⃝teraba panas:-
⃝ atrofi/deformitas:- ⃝ turgor buruk:- ⃝ teraba dingin:- ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
1. Luka post op craniotomi dikepala sebelah kiri
2. Luka decubitus dibokong
Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3
buruk
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 3

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan 1
tidur roda dengan Sendiri
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 2
mampu terbata terbatas bergerak
bergerak s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 1
urin dan inkonti kadang
alvi nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 13
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko
rendah

Catatan: Pasien mendapatkan skor 13 dimana terdapat resiko sedang

decibutus
Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 0
BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
BAK tak terkendali terkendali
BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)

Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada pada
menyiram jamban setiap kegiatan beberapa
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 0
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 0
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 0
roda orang
 Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 0
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

CATATAN : Pasien mendapatkan skor 0, dimana dalam kategori ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 30
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
FALL RISK

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 15
sesuai = 15
Total Skor 70
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
CATATAN : Pasein mendapatkan skor 70, dimana dalam kategori resko jatuh
Lokasi : Kepala
Onset : akut
Paliatif : post operasi craniotomy
Kualitas : tertusuk-tusuk (hilang timbul)
Medikasi :
Nyeri

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

CATATAN :

Meropenem 1 gr/IV/8 Jam Meropenem adalah Meropenem bekerja

obat dengan fungsi
menangani
penyebaran berbagai
variasi infeksi bakteri
MEDIKASI
untuk menghentikan
pertumbuhan bakteri
dan membunuh bakteri
dengan cara
menghambat
pembentukan dinding

sel bakteri.
Lanzoprazole 30 mg/IV/24 Jam Lanzoprazole Lazoprazole bekerja
digunakan untuk dengan cara mengurangi
meengatasi gangguan jumlah asam lambung
pada sistem yang dihasilkan oleh
pencernaan akibat dinding lambung
produksi asam
lambung yang
berlebihan
Paracetamol 1 g/IV/8 jam Paracetamol adalah Paracetamol bekerja
obat jenis analgesik dengann menurunkan
untuk pereda nyeri produksi prostaglandin
dan hipertermi dalam tubuh yang
merupakan unsur yang
 dilepaskan tubuh
sebagai reaksi terhadap
kerusakan jaringan atau
infeksi, yang memicu
terjadinya peradangan,
demam, dan nyeri
Zinc 20 mg/oral/24 Jam Zinc digunakan untuk Zinc merupakan suatu
meningktakan kadar zat yang sangat
zinc dalam tubuh dibutuhkan oleh tubuh
untuk proses
pertumbuhan dan
pemeliharaan tubuh,
zinc dapat ditemukan
dalam reaksi biologis
tubuh.
Vitamin B 2 tab/oral/8 Jam Suplemen Vitamin B Vitamin B complek dapat
compleks complex adalah untuk larut kedalam air
seseorang yang sehingga mampu untuk
mengalami defisiensi memperbaiki produksi
vitamin B asam clorida dan
berfingsi untuk
memecah lemak, protein
dan karbohidrat.
Vitamin C 250 mg/oral/8 jam Suplemen Vitamin C Vitamin c atau asam
adalah untuk askorbat adalah vitamin
mencegah dan yang dibutuhkan oleh
mengobati defisiensi tubuh untuk
vitamin C menghasilkan zat
kolagen
Pujimin 2 capsul/oral/8 jam Pujiminn digunakan Pujimin bekerja untuk
untuk membantu mengobati luka, selain
proses penyembuhan itu dapat digunakan
dan meningkatkan untuk menghindari
kekebalan tubuh timbulnya sembab paru-
paru dan ginjal.
CT Scan kepala tanpa kontras(9 Agustus 2019)
 Tampak lesi hiperdens, pada lobus temporal kanan disertai perifocal edema
PEMERIKSAAN PENUNJANG

disekitarnya.
 Sulci dan gyri obliterasi
 Tampak defek pada region frontotemporal disertai herniasi meningis dan parenkin
lobus temporoperietal
 Ruang sebuarachnoid dan sistemventrikel dalam batas normal. Perselubungan pada
sinus spenoidinal dan ethmoid bilateral.sinus paranalisis lainnya dalam batas
normal.ukuran bulbus oculi mengecil dengan klasifikasi 428 Hu didalammnya

Pemeri Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Satuan

ksaan GDS 180 140 Mg/dl
laborat SGOT 122 < 38 U/L
orium SGPT 132 < 41 U/L
(23 Protein Total Gr/dl
5.3 6.6-8.7
Agustu
s 2019) Albumin 3.0 3.5-5.0 Gr/dl
Natrium 126 136-154 Mmol/1
Kalium 3.7 3.5-5.1 Mmol/1
Klorida 93 97-111 Mmol/1
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 891463
Inisial Pasien : Tn M.A
No Data Fokus Masalah

1. Factor risiko :

 Post trauma kepala (laka lantas)

Risiko ketidakefektifan
 Kesadaran delirium dengan GCS 10 (E4M6Vx)
perfusi jaringan otak
 TD : 135/84 mmHg, N : 111 x/menit
 Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit
 Hasil CT scan terdapat lesi hipedens pada lobus
temporal kanan disertai edema disekitarnya
2 DS:

Keluarga pasien mengatakan apabila pasien

ditidurkan posisi miring ke kanan pasien merintih
dan kadang berontak sambil memegang
kepalanya.

DO:

 Pasien tampak gelisah

Gangguan rasa nyaman

 Pasein tampak meringis apabila
dimiringkan kekanan

P : nyeri saat posisi tidur dimiring ke kanan

Q:-

R : kepala bagian kiri

S : skala 3

T : ±5 menit
 3 DS :

Keluarga pasien mengatakan ada luka dikepala

bagian kanan dan luka dibagian bokong
Kerusakan integritas
DO : kulit

 Tampak luka post op dikepala

 Tampak luka dekubitus dibokong

4 DS :

 Keluarga pasien mengatakan pasien setiap

pagi di lap
Defisit perawatan diri
DO :

 Kuku tampak kotor

 Kulit tampak kering dan terkelupas

5 Faktor Risiko
 terdapat luka post op cranitomi
 terdapat luka dekubitus Risiko infeksi

 terpasang tracheotomi
 terpasang CVC

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan peningkatan TIK, nyeri
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
4. Defisit perawatan diri
5. Risko infeksi
 C. Rencana Asuhan Keperawatan
No. RM : 891463
Inisial Pasien : Tn M.A
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko ketidak efektifan NOC :
perfusi jaringan otak,
Dalam waktu 3x24 jam
Factor risiko trauma pasien menunjukkan
kepala perfusi jaringan: serebral
adekuat
Dengan kriteria hasil:
- Tekanan intra krnial
tidak mengalami
peningkatan
- Tekanan sistol dalam
batas normal (100-140
mmHg)
- Tekanan diastolik dalam
batas normal (60-90
mmHg)
- MAP dalam batas
normal (70-105 mmHg)
- Tidak ada sakit kepala,
muntah, kegelisahan,
penurunan kesadaran
Gangguan rasa nyaman NOC :
berhubungan dengan
peningkatan TIK, nyeri Dalam waktu 3x 24 jam
pasien menunjukkan status
kenyamanan fisik dengan
kriteria hasil :
- Tidak ada peningkatan
TIK
- Tidak ada efek nyeri
yang mengganggu
- Tingkat nyeri dapat
ditolerir
Intervensi
Manajemen neurologi
NIC :
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor GCS
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis & status
pernapasan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order
medis
 Monitor parameter pengiriman
oksigen jaringan
 Induksi hipertensi dengan
peningkatan volume atau agen
vasokontriksi atau inotropik sesuai
intruksi
 Pertahankan level glukosa darah
dalam batas normal
 Kolaborasi pemberian obat nyeri,
antikoagulan, antiplatelet,
trombolitik sesuai kebutuhan
NIC :
1. Lakukan pengkajian tentang
gangguan rasa nyaman yang
dialamai oleh klien
2. Kaji pernyataan verbal dan non
verbal terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
3. Identifikasi orang-orang
terdekat yang bisa membantu
klien
4. Bantu keluarga dalam mencari
dan menyediakan dukungan
5. Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan

Kerusakan integritas NOC :
kulit berhubungan
dengan imobilitas fisik Dalam waktu 3x24 jam
pasien menujukkan
integritas jaringan: kulit
dan mukosa adekuat
kriteria hasil:
- Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
- Ukuran luka berkurang
- Perfusi jaringan baik
- Tidak terjadi lubang
pada luka
- Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
- Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
6. Dorong istirahat tidur yang
adekuat untuk membantu
menurunkan nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgetik
NIC :
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
10. Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
12. Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
13. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Defisit perawatan diri: NOC :
mandi, berpakaian,
makan, eliminasi Dalam waktu 3x24 jam
berhubungan dengan pasien menunjukkan
gangguan perawatan diri adekuat
neuromuscular
Dengan kriteria hasil :
- Klien terbebas dari bau
badan
- Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
- Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan
Risiko infeksi NOC:
Dalam waktu 3x24 jam
pasien tidak menunjukkan
tanda keparahan infeksi
Kriteria hasil :
- mempertahankan
normotermia
- Terbebas dari tanda
infeksi
- Mencapai pemulihan
luka tepat waktu
NIC :
1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NIC:
1. Beri perawatan yang aseptic
2. Pertahankan tekhnik mencuci
tangan yang baik
3. Pantau area kerusakan integritas
kulit (luka, garis jahitan, tempat
insersi selang invasive) perhatikan
karakteristik drain dan keberadaan
inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi asuhan
yang mengalami ISPA.
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN
Inisial Pasien : Tn M.A
Diagnosa Medis : Intracerebral hematom
Ruang rawat : Lontara 3 Bawah depan ( Bedah saraf)
Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Jam : 09.00 Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00
1. Mengkaji dan 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat
menganamnesa kondisi kesadaran pasien kesadaran pasien kesadaran pasien
pasien GCS : 10 GCS : 10 GCS : 10
Hasil : Pasien Tn. M.N post 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital
trauma kepala akibat TD:135/71mmHg,S :36.5ºC, TD :132/71mmHg, S :37ºC, TD:121/74mmHg,S:37ºC,
kecelakaan lalu lintas, N :99x/mnt, P :20x/m N :101x/mnt, P :24x/mnt. N :104x/mnt, P :23x/mnt.
tampak gelisah dan tidak 3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º
tenang. Pasien kadang- 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal
kadang mengerang dan sulit kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit
diajak berkomunikasi 5. Menganjurkan kepada 5. Menganjurkan kepada 5. Menganjurkan kepada
2. Menilai GCS dan tingkat keluarga untuk tetap keluarga untuk tetap keluarga untuk tetap
kesadaran pasien menjaga kepatenan selang menjaga kepatenan selang menjaga kepatenan selang
Hasil : GCS : 10x oksigen oksigen oksigen
3. Mengobservasi tanda vital
TD:135/84mmHg, S 36.5ºC,
N :111x/mnt, P :22x/mnt.
4. Memberi posisi head up 30º Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00
5. Memberi oksigen nasal 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat
kanul 3 liter per menit kesadaran pasien kesadaran pasien kesadaran pasien
6. Menganjurkan kepada GCS : 10 GCS : 10 GCS : 10
keluarga untuk tetap 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital
menjaga kepatenan selang TD:121/80mmHg,S :37.2ºC, TD:121/74mmHg,S :36.5ºC, TD:123/73mmHg, S:36ºC,
oksigen N :112x/mnt, P: 22x/mnt. N : 120x/mnt, P :20x/mnt. N :114x/mnt, P :18x/mnt.
3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º
Jam : 12.00 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal
1. Menilai GCS dan tingkat kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit
kesadaran pasien 5. Menganjurkan kepada 5. Menganjurkan kepada 5. Menganjurkan kepada
GCS : 10 x keluarga untuk tetap keluarga untuk tetap keluarga untuk tetap
2. Mengobservasi tanda vital menjaga kepatenan selang menjaga kepatenan selang menjaga kepatenan selang
TD:135/84mmHg,S :36.5ºC, oksigen oksigen oksigen
N : 111x/mnt, P :22x/mnt.
3. Memberi posisi head up 30º Jam 18.00 Jam 18.00 Jam 18.00
4. Memberi oksigen nasal 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat
kanul 3 liter per menit kesadaran pasien kesadaran pasien kesadaran pasien
5. Menganjurkan kepada GCS : 10 GCS : 10 GCS : 10
keluarga untuk tetap 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital
menjaga kepatenan selang TD:116/76mmHg,S :36.6ºC, TD:111/78mmHg, S:36.6ºC, TD:117/67mmHg,S :37.2ºC,
oksigen N :122x/mnt, P :24x/mnt. N :107x/mnt, P :20x/mnt. N : 102x/mnt, P :26x/mnt.
3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º
Jam : 18.00 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal
1. Menilai GCS dan tingkat kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit
kesadaran pasien 5. Menganjurkan kepada 5. Menganjurkan kepada 5. Menganjurkan kepada
GCS : 10 x keluarga untuk tetap keluarga untuk tetap keluarga untuk tetap
2. Mengobservasi tanda vital menjaga kepatenan selang menjaga kepatenan selang menjaga kepatenan selang
TD:143/84mmHg,S :36.5ºC, oksigen oksigen oksigen
N : 115x/mnt, P :20x/mnt.
3. Memberi posisi head up 30º Jam 06.00 Jam 06.00 Jam 06.00
4. Memberi oksigen nasal 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat 1. Menilai GCS dan tingkat
kanul 3 liter per menit kesadaran pasien kesadaran pasien kesadaran pasien
5. Menganjurkan kepada GCS : 10 GCS : 10 GCS : 10
keluarga untuk tetap 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital 2. Mengobservasi tanda vital
menjaga kepatenan selang TD :147/81mmHg,S :37ºC, TD:118/76mmHg, S:37.1ºC, TD:121/67mmHg,S:37.2 ºC,
oksigen N :138x/mnt, P :22x/m N : 105x/mnt, P:22x/mnt. N : 120x/mnt, P :22x/mnt.
3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º 3. Memberi posisi head up 30º
Jam 06.00 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal 4. Memberi oksigen nasal
kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit kanul 3 liter per menit
 1. Menilai GCS dan tingkat 5. Menganjurkan
kesadaran pasien
GCS : 10
2. Mengobservasi tanda vital
TD:135/82mmHg,S :36.5ºC,
N :113x/mnt, P :22x/mnt.
3. Memberi posisi head up 30º
4. Memberi oksigen nasal
kanul 3 liter per menit
5. Menganjurkan kepada
keluarga untuk tetap
menjaga kepatenan selang
oksigen
Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman b.d peningkatan TIK, nyeri
Jam : 08.00 WITA Jam 08.00 WITA
1. Mengkaji nyeri
menggunakan Wong
Baker Faces Pain Scale :
skala nyeri 3. Keluarga
mengatakan pasien akan
tampak kesakitan apabila
tidur miring ke kanan,
pasien akan merintih dan
berontak sambil pegang
kepalanya. Oleh karena
itu pasien lebih sering
tidur dengan posisi
terlentang atau miring
kanan.
2. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal
kepada 5. Menganjurkan
keluarga untuk tetap
menjaga kepatenan selang
oksigen
Jam 08.00 WITA
1. Mengkaji nyeri
menggunakan Wong
Baker Faces Pain Scale :
skala nyeri 2 sedikit
nyeri. Keluarga
mengatakan pasien akan
tampak kesakitan apabila
tidur miring ke kanan,
pasien akan merintih dan
berontak sambil pegang
kepalanya. Oleh karena
itu pasien lebih sering
tidur dengan posisi
terlentang atau miring
kanan.
2. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal
kepada 5. Menganjurkan
keluarga untuk tetap
menjaga kepatenan selang
oksigen
Jam 08.00 WITA
1. Mengkaji nyeri
menggunakan Wong
Baker Faces Pain Scale :
skala nyeri 3 sedikit
nyeri. Keluarga
mengatakan pasien akan
tampak kesakitan apabila
tidur miring ke kanan,
pasien akan merintih dan
berontak sambil pegang
kepalanya. Oleh karena
itu pasien lebih sering
tidur dengan posisi
terlentang atau miring
kanan.
2. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal
kepada
keluarga untuk tetap
menjaga kepatenan selang
oksigen
1. Mengkaji nyeri
menggunakan Wong
Baker Faces Pain Scale :
skala nyri 2 sedikit nyeri.
Keluarga mengatakan
pasien akan tampak
kesakitan apabila tidur
miring ke kanan, pasien
akan merintih dan
berontak sambil pegang
kepalanya. Oleh karena
itu pasien lebih sering
tidur dengan posisi
terlentang atau miring
kanan.
2. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal
 terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
3. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
4. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
5. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
6. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu menurunkan
nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
3. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
4. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
5. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
6. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu menurunkan
nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
3. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
4. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
5. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
6. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu menurunkan
nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
3. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
4. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
5. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
6. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu menurunkan
nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik

Jam 18.00 WITA Jam 18.00 WITA
1. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal
terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
2. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
3. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
Jam 18.00 WITA
1. mengkaji pernyataan 1. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal verbal dan non verbal
terhadap nyeri dan terhadap nyeri dan
ketidaknyaman ketidaknyaman
2. mengidentifikasi orang- 2. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa orang terdekat yang bisa
membantu klien membantu klien
3. membantu keluarga 3. membantu keluarga
dalam mencari dan dalam mencari dan
menyediakan dukungan menyediakan dukungan
Jam 18.00 WITA
1. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal
terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
2. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
3. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
 4. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
5. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu menurunkan
nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
Jam : 06.00 WITA
1. mengkaji pernyataan Jam : 06.00 WITA
verbal dan non verbal
terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
2. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
3. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
4. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
5. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu menurunkan
nyeri
4. mengendalikan faktor 4. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon mempengaruhi respon
pasien terhadap pasien terhadap
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
5. mendorong istirahat tidur 5. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk yang adekuat untuk
membantu menurunkan membantu menurunkan
nyeri nyeri
6. Kolaborasi pemberian 6. Kolaborasi pemberian
analgetik analgetik
Jam : 06.00 WITA
1. mengkaji pernyataan 1. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal verbal dan non verbal
terhadap nyeri dan terhadap nyeri dan
ketidaknyaman ketidaknyaman
2. mengidentifikasi orang- 2. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa orang terdekat yang bisa
membantu klien membantu klien
3. membantu keluarga 3. membantu keluarga
dalam mencari dan dalam mencari dan
menyediakan dukungan menyediakan dukungan
4. mengendalikan faktor 4. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon mempengaruhi respon
pasien terhadap pasien terhadap
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
5. mendorong istirahat tidur 5. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk yang adekuat untuk
4. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
5. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu menurunkan
nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
Jam : 06.00 WITA
1. mengkaji pernyataan
verbal dan non verbal
terhadap nyeri dan
ketidaknyaman
2. mengidentifikasi orang-
orang terdekat yang bisa
membantu klien
3. membantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan dukungan
4. mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
5. mendorong istirahat tidur
yang adekuat untuk
 6. Kolaborasi pemberian membantu menurunkan membantu menurunkan membantu menurunkan
analgetik nyeri nyeri nyeri
6. Kolaborasi pemberian 6. Kolaborasi pemberian 6. Kolaborasi pemberian
analgetik analgetik analgetik

Diagnosa keperawatan Kerusakan intergritas kulit b.d imobilitas fisik

Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00
1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien
menggunakan pakaian menggunakan pakaian menggunakan pakaian untuk menggunakan
yang longgar yang longgar yang longgar pakaian yang longgar
2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada
tempat tidur tempat tidur tempat tidur tempat tidur
3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan
4. Mobilisasi pasien (ubah kering kering kering
posisi pasien) setiap dua 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah
jam sekali posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua
5. Memonitor kulit akan jam sekali jam sekali jam sekali
adanya kemerahan 5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan
6. mengoleskan lotion atau adanya kemerahan adanya kemerahan adanya kemerahan
minyak/baby oil pada derah 6. Memonitor aktivitas dan 6. Memonitor aktivitas dan 6. Memonitor aktivitas dan
yang tertekan mobilisasi pasien mobilisasi pasien mobilisasi pasien
7. Memonitor aktivitas dan 7. Memonitor status nutrisi 7. Memonitor status nutrisi 7. Memonitor status nutrisi
mobilisasi pasien pasien pasien pasien
8. Memonitor status nutrisi 8. mengkaji lingkungan dan 8. mengkaji lingkungan dan 8. mengkaji lingkungan dan
pasien peralatan yang peralatan yang peralatan yang
9. mengkaji lingkungan dan menyebabkan tekanan menyebabkan tekanan menyebabkan tekanan
peralatan yang 9. mengobservasi luka : 9. mengobservasi luka : 9. mengobservasi luka :
menyebabkan tekanan lokasi, dimensi, kedalaman lokasi, dimensi, kedalaman lokasi, dimensi, kedalaman
10. mengobservasi luka : luka, karakteristik,warna luka, karakteristik,warna luka, karakteristik,warna
lokasi, dimensi, kedalaman cairan, granulasi, jaringan cairan, granulasi, jaringan cairan, granulasi, jaringan
luka, karakteristik,warna nekrotik, tanda-tanda nekrotik, tanda-tanda nekrotik, tanda-tanda
 cairan, granulasi, jaringan infeksi lokal, formasi infeksi lokal, formasi infeksi lokal, formasi
nekrotik, tanda-tanda traktus traktus traktus
infeksi lokal, formasi 10. Ajarkan pada keluarga 10. Ajarkan pada keluarga 10. Ajarkan pada keluarga
traktus tentang luka dan perawatan tentang luka dan perawatan tentang luka dan perawatan
11. Ajarkan pada keluarga luka luka luka
tentang luka dan perawatan 11. Cegah kontaminasi feses 11. Cegah kontaminasi feses 11. Cegah kontaminasi feses
luka dan urin dan urin dan urin
12. Cegah kontaminasi feses 12. melakukan tehnik 12. melakukan tehnik 12. melakukan tehnik
dan urin perawatan luka dengan perawatan luka dengan perawatan luka dengan
13. melakukan tehnik steril steril steril
perawatan luka dengan 13. memberikan posisi yang 13. memberikan posisi yang 13. memberikan posisi yang
steril mengurangi tekanan pada mengurangi tekanan pada mengurangi tekanan pada
14. memberikan posisi yang luka luka luka
mengurangi tekanan pada
luka Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00
1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien
Jam 12.00 menggunakan pakaian menggunakan pakaian untuk menggunakan
1. menganjurkan pasien untuk yang longgar yang longgar pakaian yang longgar
menggunakan pakaian 2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada
yang longgar tempat tidur tempat tidur tempat tidur
2. menghindari kerutan pada 3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit
tempat tidur agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan
3. menjaga kebersihan kulit kering kering kering
agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua
posisi pasien) setiap dua jam sekali jam sekali jam sekali
jam sekali 5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan
5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan adanya kemerahan adanya kemerahan
adanya kemerahan 6. Memonitor aktivitas dan 6. Memonitor aktivitas dan 6. Memonitor aktivitas dan
6. mengoleskan lotion atau mobilisasi pasien mobilisasi pasien mobilisasi pasien
minyak/baby oil pada derah 7. Memonitor status nutrisi 7. Memonitor status nutrisi 7. Memonitor status nutrisi
yang tertekan pasien pasien pasien
7. Memonitor aktivitas dan 8. mengkaji lingkungan dan 8. mengkaji lingkungan dan 8. mengkaji lingkungan dan
mobilisasi pasien peralatan yang peralatan yang peralatan yang
8. Memonitor status nutrisi menyebabkan tekanan menyebabkan tekanan menyebabkan tekanan
pasien 9. Cegah kontaminasi feses 9. Cegah kontaminasi feses 9. Cegah kontaminasi feses
9. mengkaji lingkungan dan dan urin dan urin dan urin
peralatan yang 10. memberikan posisi yang 10. memberikan posisi yang 10. memberikan posisi yang
menyebabkan tekanan mengurangi tekanan pada mengurangi tekanan pada mengurangi tekanan pada
10. memberikan posisi yang luka luka luka
mengurangi tekanan pada
luka Jam 18.00 Jam 18.00 Jam 18.00
1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien
Jam 18.00 menggunakan pakaian menggunakan pakaian untuk menggunakan
1. menganjurkan pasien untuk yang longgar yang longgar pakaian yang longgar
menggunakan pakaian 2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada
yang longgar tempat tidur tempat tidur tempat tidur
2. menghindari kerutan pada 3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit
tempat tidur agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan
3. menjaga kebersihan kulit kering kering kering
agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua
posisi pasien) setiap dua jam sekali jam sekali jam sekali
jam sekali 5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan
5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan adanya kemerahan adanya kemerahan
adanya kemerahan 6. mengoleskan lotion atau 6. mengoleskan lotion atau 6. mengoleskan lotion atau
6. mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada minyak/baby oil pada minyak/baby oil pada
minyak/baby oil pada derah derah yang tertekan derah yang tertekan derah yang tertekan
yang tertekan 7. Memonitor aktivitas dan 7. Memonitor aktivitas dan 7. Memonitor aktivitas dan
7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien mobilisasi pasien mobilisasi pasien
mobilisasi pasien 8. Memonitor status nutrisi 8. Memonitor status nutrisi 8. Memonitor status nutrisi
8. Memonitor status nutrisi pasien pasien pasien
pasien
9. mengkaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
10. memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
Jam 06.00
1. menganjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
2. menghindari kerutan pada
tempat tidur
3. menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
5. Memonitor kulit akan
adanya kemerahan
6. mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
7. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
8. Memonitor status nutrisi
pasien
9. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
10. mengkaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
9. mengkaji lingkungan dan 9. mengkaji lingkungan dan 9. mengkaji lingkungan dan
peralatan yang peralatan yang peralatan yang
menyebabkan tekanan menyebabkan tekanan menyebabkan tekanan
10. Ajarkan pada keluarga 10. Ajarkan pada keluarga 10. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan tentang luka dan perawatan tentang luka dan perawatan
luka luka luka
11. Cegah kontaminasi feses 11. Cegah kontaminasi feses 11. Cegah kontaminasi feses
dan urin dan urin dan urin
12. memberikan posisi yang 12. memberikan posisi yang 12. memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada mengurangi tekanan pada mengurangi tekanan pada
luka luka luka
Jam 06.00 Jam 06.00 Jam 06.00
1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien untuk 1. menganjurkan pasien
menggunakan pakaian menggunakan pakaian untuk menggunakan
yang longgar yang longgar pakaian yang longgar
2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada 2. menghindari kerutan pada
tempat tidur tempat tidur tempat tidur
3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit 3. menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan agar tetap bersih dan
kering kering kering
4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah 4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua posisi pasien) setiap dua
jam sekali jam sekali jam sekali
5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan 5. Memonitor kulit akan
adanya kemerahan adanya kemerahan adanya kemerahan
6. mengoleskan lotion atau 6. mengoleskan lotion atau 6. mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada minyak/baby oil pada minyak/baby oil pada
derah yang tertekan derah yang tertekan derah yang tertekan
7. Memonitor aktivitas dan 7. Memonitor aktivitas dan 7. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien mobilisasi pasien mobilisasi pasien
11. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
12. Cegah kontaminasi feses
dan urin
13. memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular
Jam 08.00
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
8. Memonitor status nutrisi
pasien
9. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
10. mengkaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
11. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
12. Cegah kontaminasi feses
dan urin
13. memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
Jam 08.00 Jam 08.00
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
8. Memonitor status nutrisi
pasien
9. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
10. mengkaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
11. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
12. Cegah kontaminasi feses
dan urin
13. memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
Jam 08.00
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
8. Memonitor status nutrisi
pasien
9. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
10. mengkaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
11. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
12. Cegah kontaminasi feses
dan urin
13. memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
 dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien

Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00

1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
 7. Menganjurkan keluarga 7. Menganjurkan keluarga 7. Menganjurkan keluarga 7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua untuk membantu semua untuk membantu semua untuk membantu semua
aktifitas pasien aktifitas pasien aktifitas pasien aktifitas pasien

Jam 18.00 Jam 18.00 Jam 18.00 Jam 18.00

1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya 3. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien

Jam 06.00 Jam 06.00 Jam 06.00 Jam 06.00

1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
3. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
8. Memandikan pasien setiap
pagi secara rutin
Risiko infeksi
Jam 08.00
1. memberikan perawatan
yang aseptic
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
3. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
8. Memandikan pasien setiap
pagi secara rutin
Jam 08.00
1. memberikan perawatan
yang aseptic
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
3. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
8. Memandikan pasien setiap
pagi secara rutin
Jam 08.00
1. memberikan perawatan
yang aseptic
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
3. Mempertimbangkan budaya
pasien ketika melakukan
aktifitas perawatan diri
4. Memberikan lingkungan
yang terapeutik
5. Membantu pasien
menerima kebutuhan terkait
dengan kondisi
ketergantungan
6. Melakukan pengulangan
yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang
dilakukan
7. Menganjurkan keluarga
untuk membantu semua
aktifitas pasien
8. Memandikan pasien setiap
pagi secara rutin
Jam 08.00
1. memberikan perawatan
yang aseptic
 2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.
Jam 12.00
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.
Jam 12.00 Jam 12.00
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.
Jam 12.00
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
 asuhan yang mengalami asuhan yang mengalami asuhan yang mengalami asuhan yang mengalami
ISPA. ISPA. ISPA. ISPA.

Jam 18.00 Jam 18.00 Jam 18.00 Jam 18.00

1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
5. Periksa dan batasi akses
pengunjung atau pemberi
asuhan yang mengalami
ISPA.

Jam 06.00 Jam 06.00 Jam 06.00 Jam 06.00

1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
1. memberikan perawatan
yang aseptic
2. mempertahankan tekhnik
mencuci tangan yang
baik
3. memanantau area
kerusakan integritas kulit
(luka, garis jahitan,
tempat insersi selang
 invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
Diagnosa keperawatan : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Hari 1 Hari 2
Jam 12.00 Jam 12.00
S: S:
Keluarga pasien mengatakan
pasien masih gelisah dan
tidak tenang.
O: O:
Pasien tampak gelisah
sesekali berontak dan ingin
mencabut infus dan NGT
yang terpasang, GCS 10,
kesadaran delirium, terpasang
oksigen nasal kanul 3 liter per
menit, Infus NaCl 0,9% 20
tpm. TD :135/84 mmHg, S :
36,5 ºC, N : 111 x/mnt, P : 22
invasive) perhatikan
karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin
Catatan Perkembangan
Hari 3
Jam 12.00
S:
Keluarga pasien mengatakan
pasien masih gelisah dan
tidak tenang.
O:
Pasien tampak gelisah dan
berontak dan mencabut infus
dan NGT yang terpasang,
GCS 10, kesadaran delirium,
terpasang oksigen nasal kanul
3 liter per menit, Infus NaCl
0,9% 20 tpm. TD : 121/80
mmHg, S : 37.2 ºC, N : 112
x/mnt, P : 22 x/mnt.
invasive) perhatikan invasive) perhatikan
karakteristik drain dan karakteristik drain dan
keberadaan inflamasi keberadaan inflamasi
4. Pantau suhu secara rutin Pantau suhu secara rutin
Hari 4
Jam 12.00
S:
Keluarga mengatakan pasien Keluarga pasien mengatakan
masih gelisah gelisah agak berkurang
O:
Pasien tampak gelisah Tangan pasien sudah tidak
sesekali berontak dan ingin terikat, GCS 10x, kesadaran
mencabut infus dan NGT delirium, terpasang oksigen
yang terpasang, GCS 10, kanul tracheostomi 5 liter per
kesadaran delirium, menit, Infus NaCl 0,9% 20
terpasang oksigen kanul tpm. TD : 123/73 mmHg, S :
tracheostomi 5 liter per 36 ºC, N :114 x/mnt, P : 18
menit, Infus NaCl 0,9% 20 x/mnt. Terpasang kateter urin
tpm. TD : 121/74 mmHg, S :
 x/mnt. Terpasang kateter urin Terpasang kateter urin 36,5 ºC, N : 120 x/mnt, P : 20 produksi urin 500 cc warna
produksi urin 500 cc warna produksi urin 200 cc warna x/mnt. kunig.
kunig. kunig.
MAP = 89 MAP = 89
MAP = 101 MAP = 93
A: A:
A: A: Risiko ketidakefektifan Risiko ketidakefektifan
Risiko ketidakefektifan Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan belum perfusi jaringan belum
perfusi jaringan belum perfusi jaringan belum teratasi teratasi
teratasi teratasi
P: lanjutkan intervensi P: lanjutkan intervensi
P: lanjutkan intervensi P: lanjutkan intervensi

Jam 18.00 Jam 18.00

Jam 18.00 Jam 18.00 S: S:
S: S: Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan pasien masih gelisah gelisah agak berkurang.
pasien masih gelisah dan pasien masih gelisah dan
O: O:
tidak tenang. tidak tenang.
Pasien tampak gelisah Pasien tampak tertidur
O: O: sesekali berontak dan ingin dengan tangan masih terikat,
Pasien tampak gelisah Pasien tampak gelisah mencabut infus dan NGT GCS 10, kesadaran delirium,
sesekali berontak dan ingin sesekali berontak dan ingin yang terpasang, GCS 10, terpasang oksigen nasal kanul
 mencabut infus dan NGT mencabut infus dan NGT kesadaran delirium, 3 liter per menit, Infus NaCl
yang terpasang, GCS 10, yang terpasang, GCS 10, terpasang oksigen kanul 0,9% 20 tpm. TD : 117/67
kesadaran delirium, terpasang kesadaran delirium, tracheostomi 5 liter per mmHg, S : 37.2 ºC, N : 102
oksigen nasal kanul 3 liter per terpasang oksigen nasal kanul menit, Infus NaCl 0,9% 20 x/mnt, P : 26 x/mnt.
menit, Infus NaCl 0,9% 20 3 liter per menit, Infus NaCl tpm. TD : 111/78 mmHg, S : Terpasang kateter urin
tpm. TD : 143/84 mmHg, S : 0,9% 20 tpm. TD : 116/76 36,6ºC, N : 107x/mnt, P : 20 produksi urin 500 cc warna
36,5 ºC, N : 115 x/mnt, P : 20 mmHg, S : 36.6 ºC, N : 122 x/mnt. Terpasang kateter urin kunig.
x/mnt. Terpasang kateter urin x/mnt, P : 24 x/mnt. produksi urin 500 cc warna
MAP = 83
produksi urin 600 cc warna Terpasang kateter urin kunig.
kunig. produksi urin 500 cc warna A:
MAP = 89
kunig. Risiko ketidakefektifan
MAP = 103
A: perfusi jaringan belum
MAP = 89
A: Risiko ketidakefektifan teratasi
Risiko ketidakefektifan A: perfusi jaringan belum
P: lanjutkan intervensi
perfusi jaringan belum Risiko ketidakefektifan teratasi
teratasi perfusi jaringan belum
P: lanjutkan intervensi
teratasi Jam 06.00
P: lanjutkan intervensi
P: lanjutkan intervensi S:
Jam 06.00
Keluarga pasien mengatakan
Jam 06.00 S: pasien masih gelisah
S:
 Keluarga pasien mengatakan Jam 06.00 Keluarga pasien mengatakan O :
pasien masih gelisah dan S : pasien masih gelisah Pasien tampak gelisah
tidak tenang. sesekali berontak dan ingin
Keluarga pasien mengatakan O :
O: pasien masih gelisah mencabut infus dan NGT
Pasien tampak gelisah
yang terpasang, GCS 10,
Pasien tampak gelisah O : sesekali berontak dan ingin
kesadaran delirium,
sesekali berontak dan ingin mencabut infus dan NGT
Pasien tampak gelisah terpasang oksigen kanul
mencabut infus dan NGT yang terpasang, GCS 10,
sesekali berontak dan ingin trachestomi 5 liter per menit,
yang terpasang, GCS 10, kesadaran delirium,
mencabut infus dan NGT Infus NaCl 0,9% 20 tpm. TD
kesadaran delirium, terpasang terpasang oksigen kanul
yang terpasang, GCS 10, : 121/67 mmHg, S : 37,2 ºC,
oksigen nasal kanul 3 liter per tracheostomi 3 liter per
kesadaran delirium, N : 120 x/mnt, P : 22 x/mnt.
menit, Infus NaCl 0,9% 20 menit, Infus NaCl 0,9% 20
terpasang oksigen nasal kanul
tpm. TD : 135/82 mmHg, S : tpm. TD : 118/76 mmHg, S : MAP =85
3 liter per menit, Infus NaCl
36,5 ºC, N : 113 x/mnt, P : 22 37,1 ºC, N : 105 x/mnt, P : 22
0,9% 20 tpm. TD : 147/81 A:
x/mnt. x/mnt. Terpasang kateter urin
mmHg, S : 37 ºC, N : 138 Risiko ketidakefektifan
produksi urin 1000 cc warna
MAP = 99 x/mnt, P : 22 x/mnt. perfusi jaringan belum
kunig.
A: MAP = 103 teratasi
MAP : 90
Risiko ketidakefektifan A:Risiko ketidakefektifan P: lanjutkan intervensi
perfusi jaringan belum perfusi jaringan belum teratasi A:Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan belum teratasi
teratasi P: lanjutkan intervensi
P: lanjutkan intervensi
P: lanjutkan intervensi

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman b.d peningkatan TIK, nyeri

Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00
S: S: S: S:
Keluarga mengatakan pasien Keluarga mengatakan pasien Keluarga mengatakan pasien Keluarga mengatakan pasien
tidak suka apabila dimiringkan telah dimiringkan kekiri sudah bisa miring kanan sudah terbisa miring kekiri
kekanan Keluarga mengatakan pasien
O: selalu memberikan isyarat untuk
O: O:  Pasien tampak miring membuka ikatan ditangannya
 Pasien tampak meringis  Pasien tampak miring kanan
apabila dimiringkan kekiri dengan ganjalan  Pasien tampak O:
kekanan bantal dan pempers pada memegang bagian kepala  Pasien tampak
 Pasien tampak belakang dan kepala sebelah kanan memiringkan kepalanya
memegang bagian kepala sendiri kekanan dan
sebelah kanan A : Gangguan rasa nyaman A : Gangguan rasa nyaman kekiri secara bergantian
belum teratasi belum teratasi  Tangan pasien masih
A : Gangguan rasa nyaman terikat
belum teratasi P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
A : Gangguan rasa nyaman
P : lanjutkan intervensi Jam 18.00 Jam 18.00 belum teratasi
S: S:
Jam 18.00 Keluarga mengatakan pasien Keluarga mengatakan pasien P : lanjutkan intervensi
S: lebih suka tidur terlentang suka membolakbalikkan
Keluarga mengatakan pasien kepalanya Jam 18.00
tidak suka kepala apabila S:
dimiringkan kekanan O: O: Keluarga mengatakan pasien
 Pasien tampak tidur  Pasien tampak gelisah sudah bisa memiringkan kepala
O: terlentang dan kepala dan memegangi kekana
 Pasien tampak meringis menoleh kekiri kepalanya
apabila dimiringkan O:
kekanan
  Pasien tampak
memegangi kepalanya
apabila dimiringkan
A : Gangguan rasa nyaman
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S:
Keluarga mengatakan pasien
tidak suka apabila dimiringkan
O:
 Pasien tampak meringis
apabila dimiringkan
 Pasien tampak
berpegangan erat pada
besi pembatas tempat
tidur
A : Gangguan rasa nyaman
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Diagnosa keperawatan : kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik
Jam 12.00
S:
 Pasien tampak A : Gangguan rasa nyaman  Pasien tampak
memegang bagian kepala belum teratasi memiringkan kepalanya
sebelah kanan kekanan
P : lanjutkan intervensi  Pasien tidak
A : Gangguan rasa nyaman menunjukkan ekpsresi
belum teratasi Jam 06.00 nyeri
S: A : Gangguan rasa nyaman
P : lanjutkan intervensi Keluarga sering meminta untuk teratasi
dilepaskan dari ikatan
Jam 06.00 P : pertahankan intervensi
S: O:
Keluarga mengatakan pasien  Tangan pasien masih Jam 06.00
tidak suka dimiringkan terikat S:
O:  Posisi kepala miring S:
 Pasien tampak meringis kekanan Keluarga mengatakan pasien
apabila dimiringkan  Pasien tampak meringis sudah bisa memiringkan kepala
 Pasien pasien merontah kekana
apabila akan dimiringkan A : Gangguan rasa nyaman
belum teratasi O:
A : Gangguan rasa nyaman  Pasien tampak
belum teratasi P : lanjutkan intervensi memiringkan kepalanya
kekanan
P : lanjutkan intervensi  Pasien tidak
menunjukkan ekpsresi
nyeri
A : Gangguan rasa nyaman
teratasi
P : pertahankan intervensi
Jam 12.00 Jam 12.00 Jam : 12.00
S; S: S:
  Keluarga mengatakan ada
luka dikepala dan bokong
 Keluarga mengatakan
luka dikepala telah
dibersihkan
 Keluarga mengatakan
telah memberikan posisi
miring kekiri
O:
 Luka tampak bersih
 Verban pada bokong
tampak bersih
 posisi pasien miring kiri
A : Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Jam 18.00
S : Keluarga mengatakan pasien
lebih suka menggunakan sarung
O:
 pasien menggunakan
sarung dan selimut
 kulit pasien tampak telah
diolesi baby oil
 paien posisi terlentang
A:
 keluarga mengatakan
tidak mengubah posisi
perdua jam
 keluarga mengatakan
telah mengganti sarung
dan linen yang baru
O:
 Pasien tampak tidur
terlentang
 Tampak luka dikepala
dan bokong
 Sarung dan linen tampak
besih
 Verban pada bokong
tampak bersih
 Kulit tampak diolesi
baby oil
A:
Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 18.00
S:
 Keluarga mengatakan
pasien gelisah apabila
dimiringkan
O:
Pasien tidur terlentang
Keluarga pasien mengatakan
telah memiringkan pasien ±2
jam
O : Pasien tampak miring
A : Masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi
P lanjutkan intervensi
Jam 18.00
S:
 Kelaurga pasien
mengatakan telah
mengganti sarung yang
digunakan
 Keluarga pasien
mengatkan telah
mengolesi baby oil pada
daerah belakang
 Keluarga pasien
mengatakan telah
mengubah posisi pasien
O:
 Sarung tampak baru
 Kulit tampak telah
diolesi baby oil
 Pasien tampak miring
kekiri
 Keluarga mengatakan
masih tampak luka
dibokong
 Keluarga mengatakan
luka dikepala telah
dibersihkan
 Keluarga mengatakan
luka dibokong telah
diganti dengan verban
yang baru
O:
 Tampak luka dikepala
 Tampak luka dekubitus
dibokong
 Tampak verban bersih
A : Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 18.00
S:
 Keluarga mengatakan
telah mengganti sarung
dan selimut yang
digunakan
 Keluarga mengatakan
telah mengolesi kulit
dengan baby oil
 Kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S : Keluarga mengatakan telah
mengganti sarung yang telah
digunakan
Keluarga mengatakan tidak
mengubah posisi karena pasien
gelisah
O : pasien tampak menggunakan
sarung yang baru
Pasien tidur terlentang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
A : Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S : Kelarga pasien mengatakan
pempers belum diganti sejak
semalam
O : pempers tampak basah dan
kotor oleh feses
A : Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S : Keluarga mengatakan pasien
ingin miring kekiri
Keluarga mengatakan belum
mengganti pempers sejak
semalam
O : pasien berusaha untuk
miring dengan kondisi tangan
terikat
Pempers tampak kotor dan
mengkontaminasi luka
dekubitus
A : Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Keluarga mengatakan
selalu mengubah posisi
pasien
O:
 Pasien tampak
menggunakan saru dan
selimut yang bersih
 Pasien tampak telah
diolesi baby oil
 Pasien tempak miring
kanan
A : Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S:
 Keluarga pasien
mengatakan telah
mengganti linen
 Keluarga pasien
mengatakan tidak
mengubah posisi pasien
O:
 Pasien tampak
menggunakan linen yang
baru
 Pasien tampak tidur
terlentang
 A : Kerusakan integritas kulit
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri b.Gangguan neuromuskuler
Jam 12 .00 Jam 12 .00 Jam 12 .00 Jam 12 .00
S: S: S: S:
 Keluarga pasien  Keluarga pasien  Keluarga pasien  Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak mengatakan mengganti mengatakan pasien tidak mengatakan pasien tidak
mampu untuk melakukan pempers setiap kali mampu untuk melakukan mampu untuk melakukan
perawatan diri tercium bau feses perawatan diri perawatan diri
 Keluarga mengatakan
O: O: telah mengusapkan baby O:
 Perawatan diri dibantu  Pempers tampak kotor oil pada belakang  Perawatan diri dibantu
total A; total
A; Defisit perawatan diri belum O: A;
Defisit perawatan diri belum teratasi  Perawatan diri dibantu Defisit perawatan diri belum
teratasi total teratasi
P : Lanjutkan intervensi A;
P : Lanjutkan intervensi Defisit perawatan diri belum P : Lanjutkan intervensi
Jam 18.00 teratasi
Jam 18.00 S: Jam 18.00
S:  Keluarga pasien tidak P : Lanjutkan intervensi S:
 Keluarga pasien memandikan pasien saat  Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak sore hari tapi Jam 18.00 mengatakan pasien tidak
mampu untuk melakukan mengoleskan dengan S: mampu untuk melakukan
perawatan diri baby oil  Keluarga baru saja perawatan diri
mengganti pempers  Keluarga mengatakan
O: O: karena pasien BAB semenjak dirawat di RS
 Perawatan diri dibantu Kulit tampak telah kuku tidak pernah
total diolesi baby oil O: dipotong
A; A;  Pempers tampak bersih
Defisit perawatan diri belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S:
 Keluarga pasien
mengatakan pasien telah
dilap dengan handuk
basah
O:
 Kulit tampak bersih
A;
Defisit perawatan diri teratasi
P : pertahankan intervensi
Defisit perawatan diri belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S:
 Keluarga pasien
mengatakan pasien telah
dilap dengan handuk
basah
O:
 Kulit tampak bersih
A;
Defisit perawatan diri teratasi
P : pertahankan intervensi
A;
Defisit perawatan diri teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S:
 Keluarga pasien
mengatakan pasien telah
dilap dengan handuk
basah
O:
 Kulit tampak bersih
A;
Defisit perawatan diri teratasi
P : pertahankan intervensi
O:
 Perawatan diri dibantu
total
 Kuku tampak hitam dan
kotor
A;
Defisit perawatan diri belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 06.00
S:
 Keluarga pasien
mengatakan pasien telah
dilap dengan handuk
basah
 Keluarga pasien
mengatakan senang
karena kuku telah
dipotong

O:
 Kulit tampak bersih
 Kuku tampak bersih
A;
Defisit perawatan diri teratasi

P : pertahankan intervensi
Risiko infeksi
Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00
S: S: S S:
  Keluarga pasien
mengatkan luka telah
dibersihkan
 Keluarga mengatakan
mencuci tangan sebelum
dan setelah kontak
dengan pasien
O:
 Luka tampak bersih
 Keluarga tampak
memahami prosedur cuci
tangan
A: risiko infeksi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
Jam 18.00
S : Keluarga mengatakan badan
pasien terasa hangat
O : Suhu 36,6
A : risiko infeksi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
Jam 06.00
S : Keluarga mengatakan bdan
pasien terasa hangat dan telah
dikompres dengan air hangat
 Keluarga mengatakan
luka telah dibersihkan
 Keluarga mengatakan
rutin mencuci tangan
sebelum dan setelah
kontak dengan pasien
O;
 Luka tampak bersih
 Keluarga memahami
prosedur cuci tangan
A : Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
Jam 18.00
S : Keluarga mengatakan pasein
selalu berkeringat
O;
Suhu : 37,2 c
A : risiko infeksi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
Jam 06.00
S : Keluarga mengatakan pasien
menggigil pada malam hari
 Keluarga mengatakan
luka telah dibersihkan
 Keluarga mengatakan
rutin mencuci tangan
sebelum dan setelah
kontak dengan pasien
 Keluarga pasien
mengatakan canul
traceotomi telah diganti
O;
 Luka tampak bersih
 Keluarga memahami
prosedur cuci tangan
 Tampak terpasang canul
yang baru
A : Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
Jam 18. 00
S : Keluarga mengatakan pasein
selalu berkeringat
O;
Suhu : 37,2 c
A : risiko infeksi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
Keluarga mengatakan pasien
selalu berkeringat
O : kulit pasien tampak diolesi
baby oil
Suhu : 36.0 C
A : risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
18.00
S:
 Keluarga mengatakan
luka telah dibersihkan
O:
Luka tampak bersih
A : risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
06.00
S : Keluarga mengatakan pasien
selalu berkeringat pada malam
hari
O :Suhu 37,2 C
A : risiko infeksi tidak terjadi
O:
 Pasien tampak dikompres
 Suhu : 36,5 c
A : risiko infeksi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
O P : pertahankan intervensi
Suhu : 37 c Jam 06.00
S : Keluarga mengatakan pasien
A :Risiko infeksi tidak terjadi menggigil pada malam hari
O
P : Pertahankan intervensi Suhu : 37 c
A :Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi