FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

PUSKESMAS LINGKAR BARAT

Bulan/ Tahun : Januari 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,

(Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM
PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : Februari 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,

(Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM
PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : Maret 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,

(Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM
PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : April 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,
 (Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : Mei 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,
 (Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : Juni 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,
 (Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : Juli 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,
 (Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : Agustus 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
 NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,

(Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

PUSKESMAS LINGKAR BARAT
Bulan/ Tahun : September 2023
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas – fasilitas Laboratorium 1. Listrik V
2. Ventilasi V
3. Air V
4. Meja kerja V
5. Wastafel V
Peralatan kerja keamanan
2. laboratorium 1. Jas Laboratorium V
2. Sarung tangan V
3. Masker V
4. Lemari kabinet V
4 Persyaratan Laboratorium 1. SDM harus terampil V
2. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap
infeksius V
Pelaksanaan Pencegahan
Pengendalian Infeksi bagi 1. Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five
5 petugas Moment ). V
2. Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan, masker). V
3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang
menganndung bahan infektif V
4. Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja
dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di
luar ruangan. V
5. Makan dan merokok hanya diperkenankan dalam
ruang yang telah ditentukan. Jangan minum dengan
menggunakan alat-alat gelas lab V
6. Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda
yang tidak diperlukan V
7. Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam
lemari es atau freezer V
8. Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang
menangani bahan infektif.
V
9. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh
permukaan tempat kerja tiap hari dengan bahan
desinfektan V
10. Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya
semua tumpahan.
V
11. Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan
infektif pecah, tutup dengan kertas tissue dan genangi
dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan
untuk mengambil tindakan lain yang perlu bila
terdapat bahan yang sangat infektif V
12. Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap
atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran. V
Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
Petugas supervisi,

(Vivin Yulianti, Amd.keb, SKM)