1.

Kelengkapan SPJ
1. Kuitansi
2. Absen
3. Bukti Kehadiran 8 JAM
4. Surat Tugas
5. Foto Kegiatan
 Lampiran XII
Peraturan Menteri Keuangan RI
Nomor 190/PMK.05/2012
Tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

UPTD. PUSKESMAS………………………………………..
SURAT PERINTAH BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara DAK Nonfisik (BOK Salur Pusksmas)
agar melakukan pembayaran sejumlah Rp

Kepada :
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Transport ………………………………………

Atas dasar :
1 Kuitansi/Bukti : kuitansi

2 Nomor bukti penerimaan barang/jasa : -

Dibebankan pada : Anggaran DAK Nonfisik (BOK Salur Puskesmas) Tahun Anggaran 2023
Kegiatan,Output,MAK :
Kode :

Setuju/ lunas dibayar, tanggal Diterima tanggal Bengkulu,

Bendahara DAK Nonfisik (BOK salur Puskesmas) Penerima Uang/Uang Muka Kerja a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP. NIP. NIP.

 Lampiran XI Peraturan Menteri Keuangan RI
Nomor : 190/PMK.05/2012
Tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

KUITANSI
Tahun Anggaran : 2023
Nomor Bukti :
MAK :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen DAK NonFisik (BOK Salur Puskesmas) Tahun Anggaran 2023

Jumlah uang : Rp -

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Transport …………………………………………………………………..

JUMLAH JUMLAH NO REK

No NAMA PETUGAS RINCIAN UANG TRANSPORT TANDA TANGAN
(Rp.) DITERIMA (Rp.)

1. 0r x hr x Rp. - - 1.................

2. 0r x hr x Rp. - -

- -

Setuju Bayar Lunas Tanggal Bengkulu,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara DAK Nonfisik (BOK salur Puskesmas) Pembuat Daftar,

NIP. NIP. NIP.

ITANSI

DAK NonFisik (BOK Salur Puskesmas) Tahun Anggaran 2023

…………………………………………………………..

TANDA TANGAN

2..................
 Daftar Hadir : ……………………………………………………………………………..

TANDA TANGAN TANGGAL

NO NAMA/NIP JABATAN

1 1 ……………………..
NIP.

2 2 ……………………..
NIP.

dst…..

Bengkulu,……………………………………
Pembuat Daftar,

NIP.
 Lampiran I.B
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER 22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH
LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan

Dalam Kota Sampai 8 (Delapan) Jam

Pejabat /Petugas Yang Mengesahkan

No Nama Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan

................................ ..................................... .............................