FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HUNTARA

NO HUNTARA Jl. Kebun Sari dan Jl. Bulu Masomba KEC ; Mantikulore
NAMA KK Sugeng, Herman, Moh. Saiful KAB/KOTA; Palu
JUMLAH JIWA 38 PROVINSI ; Sulteng
JUMLAH KK 10 HP ;

NO HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

VARIABEL WAJIB TGL TGL TGL TGL KETERANGAN
l AIR 12/17/2018 12/18/2018 12/20/2018 12/22/2018
1.Air mencakup untuk kebutuhan seluruh anggota keluarga(liter/org/hari V V V V
2.Air tidak keruh dan tidak berwarna V V V V
3. tidak berasa V V V V
AIR MINERAL,
4. Air diolah(direbus/di beri kaporit sebelum di minum V V V V direbus

ll UDARA

5.ventilasi huntara cukup(tidak lembab dan tidak gelap V V V V

6.pencahayaan alami dalam huntara cukup V V V V
7.Tidak ada asap di dalam huntara V V V V
8.Tidak ada suara bising di dalam huntara V V V V
III PANGAN

9.Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yg sama V V V V

10.Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah di cuci bersih V V V V
IV TANAH

11.Tidak ada tinja/kotoranmanusia di halaman huntara V V V V

12.Tidak ada genangan air di halaman huntara V V V V
V SARANAN DAN BANGUNAN

13.toilet dalam keadaan bersih( tidak ada genangan,tidak ada sampah V V V V

vi LIMBAH

14.Tidak terdapat sampah yang berserakan di sekitar huntara V V V V

15 Tidak tercium bau kotoran/sampah/limbah/air V V V V
16.Tersedia septictang V V V V
vii VEKTOR PENYAKIT

17.Tidak terlihat kepadatan lalat V V V V

18.Tidak terlihat kepadatan nyamuk X X X X
19.Tidak di temukan tikus atau tanda-tanda kehadiran tikus V V V V
20.Tidak ada jentik nyamuk di dalam huntara V V V V
JUMLAH DAN PESENTASE MEMENUHI SYARAT 95% 95% 95% 95% /20X100%
I AIR

1.Air berasal dari sumber yang terlindung V V V V

2.Sumber air terletak di dalam huntara atau di luar huntara tapi masih terjangkau V V V V
3.Air tersedia sepanjang waktu V V V V
II UDARA

4.TIDAK ADA DEBU DI DALAM HUNTARA V V V V

III PANGAN

5. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan X X X X

6.Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar belum di masak V V V V
iv TANAH

7.Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar huntara X X X X

v SARANAN DAN BANGUNAN

8.Ada tempat cuci tangan di dalam huntara X X X X

9.Ada tempat sampah tertutup dalam huntara X X X X
vi 10.Tidak ada tikus dalam huntara V V V V

JUMLAH DAN PESENTASE MEMENUHI SYARAT 60% 60% 60% 60%

Mengetahui
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kawatuna Sanitarian

Jumiati,S.Si.T.,MAP Elisabeth Rerungan

Nip. 19730315 199203 2 008 Nip. 19640806 198502 2 002
 JUMLAH PENDUDUK DAN SARANA SANITASI DI LOKASI PENGUNGSIAN
BERDASARKAN WILAYAHKERJA PUSKESMAS

JULMAH SARANA SANITASI LALAT

NO PUSKESMAS LOKASI PENGUNGSIAN
KK JIWA AIR JAMBAN PADAT TDK PADAT
KAWATUNA Jl. Kebun Sari dan Jl. Bulu Masomba 10 38 1100 (2) dan 3 √
500 (1)

Mengetahui
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kawatuna Sanitarian

Jumiati,S.Si.T.,MAP Elisabeth Rerungan

Nip. 19730315 199203 2 008 Nip. 19640806 198502 2 002
 FORMAT LAPORAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

LOKASI KAMP JUMLAH KEGIATAN INTERVENSI

NO KOTA PUSKESMAS PENGUNGSI HUNTARA PENGUNGSI HUNTARA PENILAIAN RISIKO PENY.EPID PEMBERDAYAAN MASY RAPAT KORDINASI PENG.VEKTOR
PALU KAWATUNA Jl. Kebun Sari dan Jl. Bulu 38 PANAS KONSELING V
Masomba

Mengetahui
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kawatuna Sanitarian

Jumiati,S.Si.T.,MAP Elisabeth Rerungan

Nip. 19730315 199203 2 008 Nip. 19640806 198502 2 002