INVENTARISASI UTILITAS
UPTD PUSKESMAS BLANG GEULUMPANG
NO PRASARANA
1 Pusling
2 TPS Limbah B3
3 IPAL
4 Sumber Listrik (PLN)
5 Sumber Listrik cadangan (Genset)
6 Sumber Air (Bersih)
7 Sumber Air (Minum)
8 Jaringan Internet (WiFi)
9 Perabot kantor (Komputer)
10 Perabot kantor (Laptop)
11 APAR
12 Gas Medis
13 Tabung Oksigen
14 AC
JUMLAH KONDISI
TIdak Ada
1 Ada
1 Belum Beroperasi dengan baik
1 daya listrik 24.000 Watt
1 daya listrik 30.000 Watt
1 Sumur bor
1 Depot Ait Minum Isi Ulang
0 Tidak Ada
15 1 tidak digunakan karena rusak
5 Berfungsi dengan baik
1 Berfungsi dengan baik
0
3
4 Berfungsi dengan baik
Penanggungjawab Utilitas
Elly Sukmawati
 CEKLIST MONITORING SISTEM UTILITAS PUSKESMAS BLANG GEULUMPANG
BULAN

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemantauan Instalasi Listrik
2 Pemantauan Sanitasi
3 Pemantauan Instalasi Air
4 Pemantauan Ventilasi
5 Pemantauan Gas
Supervisi

Keterangan : 1 Isi Ceklist ( V ) bila telah di cek, bersih, berfungsi dengan baik
2 Isi Silang ( X ) bila telah belum bersih, belum berfungsi dengan baik

Catatan : : diisi bila ditemukan kerusakan/tidak sesuai

(tanggal, lokasi, kerusakan, tindak lanjut perbaikan)
1.
Mengetahui, 2.
Kepala UPTD Puskesmas Jatijajar 3. Penanggungjawab
4.
5.
6.
7.
8.
drg. RIZKY ANDRIANI ALIMY 9. ELLY SUKMAWATI
NIP.198109172010012012 10.
 CEKLIST PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK
BULAN ….

INDIKATOR PEMANTAUAN
NO RUANGAN Stop Fitting ANALISA PETUGAS
Saklar Kabel Steker Lampu
Kontak Lampu
1 Ruang IGD V V V V V V MULIANA
2 Rekam Medis V V V V V V MULIANA
3 Ruang Periksa Umum V V V V V V MULIANA
4 Ruang Perawat V V V V V V MULIANA
5 Poli Gigi V V V V V V MULIANA
6 Farmasi + Gudang Farmasi V V V V V V MULIANA
7 Ruang Konseling V V V V V V MULIANA
8 Ruang PMT V V V V V V MULIANA
9 Ruang Laboratorium V V V V V V MULIANA
10 Ruang MTBS V V V V V V MULIANA
11 Poli ILI V V V V V V MULIANA
12 Gudang Kebersihan V V V V V V MULIANA
13 Kamar Mandi/WC Pasien X X X X X X MULIANA
Kamar Mandi/WC Karyawan
14 V V V V V V MULIANA
15 Ruang Laktasi V V V V V V MULIANA
17 Ruang KIA V V V V V V MULIANA
18 Ruang Sterilisasi V V V V V V MULIANA
19 Ruang Administrasi V V V V V V MULIANA
21 Ruang Kepala Puskesmas V V V V V V MULIANA
22 Ruang Rapat V V V V V V MULIANA
23 Mushola V V V V V V MULIANA
27 Gudang ATK V V V V V V MULIANA

Keterangan : 1. Isi Ceklist ( V ) bila berfungsi dengan baik

2. Isi Silang ( X ) bila berfungsi dengan baik/Rusak

Catatan : : diisi bila ditemukan kerusakan/tidak sesuai

(tanggal, lokasi, kerusakan, tindak lanjut perbaikan)
1.
Mengetahui, 2. Penanggungjawab
Kepala UPTD Puskesmas Blang Geulumpang 3.
4.
5.
6.
7.
8. MULIANA
ZAITUNI,SKM.MKM 9.
NIP.196811171991032003 10.
 CEKLIST PEMANTAUAN INSTALASI AIR BERSIH
BULAN ….

INDIKATOR PEMANTAUAN
Kran
NO RUANGAN Pipa/ Pompa ANALISA PETUGAS
Kran Wastafel Kamar Lampu
Selang Air
Mandi
1 Ruang IGD X V X X X MULIANA
2 Ruang Poli Umum X X X X V MULIANA
3 Ruang imunisasi X X X X V MULIANA
4 Ruang Perawat X X X X V MULIANA
5 Poli Gigi X X X X V MULIANA
6 Farmasi + Gudang Farmasi X X X X X MULIANA
7 Ruang Konseling X X X X V MULIANA
8 Ruang Laboratorium V X V X V MULIANA
Kamar Mandi/ WC Karyawan
9 X V X X V MULIANA
Kamar Mandi/ WC
10 Pengunjung/Pasien X V X X X MULIANA
11 Ruang KIA X X X X V MULIANA
12 Ruang Sterilisasi V X V X V MULIANA
13 Mushola X X X X V MULIANA
14 Dapur X X X X X MULIANA

Keterangan : 1. Isi Ceklist ( V ) bila berfungsi dengan baik

2. Isi Silang ( X ) bila berfungsi dengan baik/Rusak

Catatan : : diisi bila ditemukan kerusakan/tidak sesuai

(tanggal, lokasi, kerusakan, tindak lanjut perbaikan)
1.
Mengetahui, 2. Penanggungjawab
Kepala UPTD Puskesmas Blang Geulumpang 3.
4.
5.
6.
7.
8. MULIANA
ZAITUNI,SKM.MKM 9.
NIP.196811171991032003 10.
 LEMBAR CEKLIST KEAMANAN AKSES PUSKESMAS BLANG GEULUMPANG
BULAN
TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kursi Roda V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V Rusak Ringan
2 Brankar V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V -
3 Lantai V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V -
4 Kursi tunggu/Pasien V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V -
5 Kursi Kerja V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V -
6 Meja Kerja V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V -
7 Pintu V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V -
8 Tabung Oksigen V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V -

Keterangan : 1 Isi Ceklist ( V ) Bila Baik

2 Isi Silang ( X ) bila Tidak Baik / Rusak

Catatan :diisi bila ditemukan kerusakan/tidak sesuai

(tanggal, lokasi, kerusakan, tindak lanjut perbaikan)
Mengetahui, 1.
Kepala UPTD Puskesmas Blang Geulumpang 2. Penanggungjawab
3.
4.
5.
6.
7.
ZAITUNI,SKM.MKM 8. MULIANA
NIP.196811171991032003 9.
10.