Lampiran 4

CHECKLIST KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) DI PERKANTORAN PANTI SOSIAL BINA REMAJA
BAMBU APUS
TAHUN 2017
Lokasi : Panti Sosial Bina Remaja
Tanggal Pemeriksaan : 19 – 28 Desember 2017
Petugas Pemeriksa : Kelompok 1

1. PERSYARATAN SARANA DAN PRASARANA PERKANTORAN

Jawaban
No Komponen Ket
Ya Tidak
1. LOKASI
1. Bebas Banjir V
2. Jauh dari Pemukiman V
3. Tidak Berdekatan dengan Sutet V
2. BANGUNAN
a. Kuat V
b. Bersih V
c. Terpelihara V
d. Bangunan tidak memungkinkan
terjadinya gangguan kesehatan atau V
kecelakaan
e. Adanya penangkal petir V
3. Lantai
a. Terbuat dari bahan yang kuat V
b. Kedap air V
c. Permukaan rata dan tidak licin V
d. Bersih V
e. Berwarna terang V
f. Pertemuan antara dinding dengan
V
lantai berbentuk conus
g. Tidak ada yang retak V
4. Dinding
a. Rata V
b. Bersih V
c. Berwarna Terang V
d. Permukaan dinding yang selalu
terkena percikan air terbuat dari bahan V
yang kedap air
e. Tidak retak V
5. Langit – langit
a. Kuat V
b. Bersih V
c. Berwarna terang V
d. Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter V
e. Tidak berlubang V
6. Atap
a. Kuat V
b. Tidak bocor V
c. Berwarna terang V
d. Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter V
e. Tidak berlubang V
7. Toilet
a. Bersih V
b. Tidak bau V
c. Lantai kedap air V
d. Tidak licin V
e. Toilet wanita terpisah dengan toilet pria V
f. Jumlah kamar mandi sesuai jumlah
V
karyawan
- Pekerja (1-15 karyawan = 1 toilet,
16-35 karyawan = 2 toilet, 35-55
karyawan = 3 toilet, 56-80 V
karyawan = 4 toilet, 81-110
karyawan = 5 toilet,111-150
 karyawan= 6 toilet, > 150 =
ditambah 1 toilet setiap
penambahan 40 karyawan)
g. Jumlah peturasan paling banyak 1/3 dari
V
jumlah toilet yang disediakan
h. Memiliki penanggung jawab khusus V
i. Tidak Menjadi tempat perkembang biakan
V
vektor
j. Tersedia sabun cuci tangan V
k. Tidak ada kotoran dan serangga V
l. Toilet dibersihkan secara teratur V
m. Tidak ada genangan air V
n. Terdapat sosialisasi penggunaan toilet V
8. AREA PARKIR
Tersedia lahan yang cukup untuk
V
menampung kendaraan para pekerja.
Area parkir aman dan tidak rawan
V Ada genangan
kecelakaan.

9. Sarana Ibadah (Musholla)

Bangunan dibuat permanen yang kuat V
Bersih V
Tersedia air bersih yang mencukupi V
Lantai dilengkapi sajadah V
Sajadah dicuci rutin minimal 1 minggu 1 kali V
Tersedia mukena V
Mukena dicuci minimal 3 hari 1 kali V
2. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN SANITASI PENYEHATAN
MAKANAN DAN MINUMAN (KANTIN)
Jawaban
No Komponen Ket
Ya Tidak
1. TEMPAT
 a. Lantai:
 Kuat V
 Kedap air V
 Berwarna terang V
 Permukaannya rata V
 Lantai tidak ada yang retak V
 Lantai dibersihkan sebelum dan
sesudah kegiatan dengan V
antiseptic
b. Permukaan dinding yang selalu
terkena cipratan air terbuat dari bahan V
yang kedap air
c. Dinding bersih dan berwarna terang V
d. Atap kuat dan tidak bocor V
e. Tersedia ventilasi dan berfungsi
V
dengan baik
f. Pintu-pintu pada bangunan yang
dipergunakan untuk memasak harus V
membuka ke arah luar.
g. Tersedia tempat sampah kuat , kedap
V
air , mudah dibersihkan dan tertutup
h. Sampah diangkut 24 jam V
i. Tersedia toilet dan tidak berhubungan
langsung dengan ruang peracikan dan V
penyajian
j. Tersedia wastafel V
2. RUANG PERACIKAN
Ibu kantin
membawa ember
a. Terdapat pemisahan antara tempat
V cuci dan diluar
peracikan dengan tempat pencucian
terdapat
pancuran air
b. Meja peracikan bersih V
 c. Meja peracikan tidak berlubang V
d. Pintu dapur terbuka keluar V
e. Terdapat tempat penyimpanan
V
makanan
f. Tempat cuci tangan diletakkan sedekat
v
mungkin dengan tempat bekerja.
3. PERALATAN
Ada yang
a. Peralatan makan disimpan di tempat
V disimpan di rak
khusus
ataupun lemari
b. Setiap peralatan yang digunakan
V
dalam penyajian bersih
c. Setelah digunakan peralatan di cuci V
d. Pembersihan dilakukan dengan tahap
pembersihan sisa – sisa makanan ,
V
perendaman , pencucian , dan
pembilasan
e. Pencucian dengan sabun / detergen V
f. Pembilasan dengan air mengalir dan
V
bertekanan
g. Dilengkapi air panas untuk pencucian V
h. Peralatan dan bahan makanan yang
telah dibersihkan disimpan dalam Ada yang
tempat yang terlindung dari V disimpan di rak
kemungkinan pencemaran oleh tikus dan lemari
dan hewan lainnya.
4. PENJAMAH
a. Pakaian bersih, lengkap dan rapi V
b. Menggunakan APD
 Penutup kepala V
 Apron V
 Masker V
 Handstool V
  Sepatu V
c. Sebelum dan sesudah kerja mencuci
V
tangan
5. MAKANAN
PENYAJIAN MAKANAN
a. Peralatan yang digunakan bersih V
b. Pewadahan terpisah setiap jenis
V
makanan
c. Penyajian makanan dalam keadaan
V
dipanaskan
d. Makanan tertutup V
e. Kondisi makanan jadi secara fisik
V
memenuhi syarat
f. Wadah kuat dan utuh V
g. Wadah untuk penyajian makanan
V
berbeda tiap jenis makanannya
h. Tempat penyajian bersih V
i. Tidak terdapat vector V

3. PELAKSANAAN PENGELOLAAN SAMPAH

Jawaban
No. Komponen Ket
Ya Tidak
1. PELAKSANAAN PENGELOLAAN SAMPAH
a. Sampah diangkut setiap hari sesuai
V Dibakar
dengan waktu max penyimpanan
b. Adanya pemisahan sampah organic
V
dan anorganik
c. Sampah B3 mendapatkan pengelolaan
V
khusus
d. Dilakukan upaya 3R V
e. Melibatkan pihak lain dalam
V
pengelolaan sampah
 f. Tidak terdapat vector penyakit ( lalat ,
V
tikus , kecoa dan lain – lain )
g. Tersedia tempat sampah disetiap unit
V
kegiatan
4. PERALATAN KERJA
a. Sapu lidi V
b. Pengki / serokan V
c. Skop / garpu V
d. Timbangan sampah / limbah V
5. KENDARAAN PENGANGKUT
Gerobak
a. Tertutup V
sampah
b. Kuat V
c. Volume mencukupi V
d. Tidak bocor V
6. SUMBER DAYA MANUSIA
a. Terdapat petugas khusus menangani
V
sampah
b. Petugas menggunakan alat pelindung
V
diri saat pengangkutan sampah

Jawaban
No. Komponen Ket
Ya Tidak
4. PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
Mengubah atau memusnahkan tempat-
tempat perindukan, seperti mengeringkan
V
atau mengalirkan drainase, 3M (menguras,
mengubur, dan menutup).
Pemakaian pestisida seperti insektisida,
herbisida, fungisida, bakterisida, rodentisida V
dan nematisida.
Konstruksi bangunan tidak memungkinkan
V
untuk bersarang vektor.
Menjaga kebersihan lingkungan. Masih terdapat
V sampah
berserakan
Pengaturan peralatan dan arsip yang baik
V
dan rapi.
Tidak ada makanan yang tertinggal di ruang
V
lingkungan kerja.
No. ASPEK YANG DINILAI JAWABAN KET
YA TIDAK
5. STANDAR KESELAMATAN KERJA PERKANTORAN
1. Lantai bebas dari bahan licin, cekungan, miring, dan V
berlubang yang menyebabkan kecelakaan dan
cidera pada karyawan.
2. Penyusunan dan penempatan lemari cabinet tidak V
mengganggu aktifitas lalu lalang karyawan.
3. Penyusunan dan pengisian failing cabinet yang V
berat berada di bagian bawah.
4. Bebas dari benda tajam, serta siku-siku lemari meja V
maupun lainnya yang menyebabkan karyawan
cedera.
5. Terbebas dari penyebab elektrikal syok V
6. Memiliki Manajemen Tanggap Darurat Gedung V
7. Memiliki Manajemen Keselamatan Kebakaran
Gedung;
a. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) V
b. Alat Pemadam Api Berat (APAB) V
c. Sistem Alarm Kebakaran V
d. Hydrant halaman V
e. Sistem Sprinkler Otomatis V
8. Terdapat Sistem Proteksi Kebakaran:
a. Aktif (berbasis air seperti springkler, pipa V
tegak dan slang kebakaran, serta berbasis
bahan kimia, seperti APAR).
b. Pasif (tersedianya jalan keluar (exit) aman V
kebakaran untuk proses evakuasi).
9. Pemasangan instalasi listrik harus aman dan atas V
dasar hasil perhitungan yang sesuai.
10. Memiliki pembangkit listrik cadangan, berupa genset V
darurat dengan minimum 40% daya terpasang.
11. Memiliki karyawan yang terlatih P3K dan V
 mempunyai sertifikat P3K yang bertaraf nasional.
12. Fasilitas P3K ditempatkan pada tempat yang mudah V Ada poliklinik
dijangkau. yang terpisah
dengan kantor
6. STANDAR KESEHATAN KERJA PERKANTORAN
1. Promosi Kesehatan (pemberian informasi melalui V
media komunikasi, informasi dan edukasi) yang
meliputi penyuluhan dan penggerakkan pekerja
untuk melaksakan PHBS dan pencegahan penyakit
tidak menular.
2. Pembudayaan PHBS di Tempat Kerja:
a. Cuci tangan dengan air bersih dan sabun V
b. Membuang sampah pada tempatnya V
c. Menjaga kebersihan dan kerapihan tempat V
kerja beserta seluruh fasilitas tempat kerja
d. Penerapan kawasan tanpa rokok di V
perkantoran.
e. Disediakan tempat untuk merokok. V
f. Melaksanakan aktifitas fisik dan peningkatan V
kebugaran jasmani di kantor
g. Mengonsumsi makanan dengan gizi V
seimbang
h. Larangan penggunaan obat-obatan terlarang V Diberikan
dan minuman beralkohol penyuluhan
3 Penyediaan Ruang ASI dan pemberian kesempatan V
memerah ASI selama waktu kerja di perkantoran
7. STANDAR KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN
1. Sarana dan bangunan dapat menampung fisik dan V
memberikan kualitas dalam melakukan aktifitas
yang baik.
2. Sarana dan bangunan memperhatikan faktor-faktor V Kurang estetika
yang memberikan kenyamanan penghuni seperti
suasana, karakter, kepantasan dan estetika, serta
 akustik.
3. Bangunan gedung dapat mencegah dan V Ada penangkal
menanggulangi bahaya kebakaran dan bahaya petir
petir.
4. Struktur bangunan gedung yang stabil dan kukuh V Ada beberapa
dalam mendukung beban muatan. tembok yang
retak
5. Memiliki sistem penghawaan untuk sirkulasi dan V Terdapat ventilasi
pertukaran udara (ventilasi alami dan/atau ventilasi alami dan
buatan) mekanis
6. Memiliki sistem pencahayaan alami dan/atau V
pencahayaan buatan, termasuk pencahayaan
darurat. (dik
6. KUALITAS AIR UNTUK KEPERLUAN HIGIENE SANITASI
1. Fisik: YA TIDAK
a. Tidak keruh V
b. Tidak berwarna V
c. Tidak berasa V
d. Tidak berbau V
e. Zat padat terlarut (TDS)
f. Tidak Sadah V
2. Tidak ada koneksi silang dengan pipa air limbah di V
bawah permukaan tanah (jika air bersumber dari
sarana air perpipaan)
3. Tidak menjadi tempat berkembangbiaknya vektor V
dan binatang pembawa penyakit
4. Jika menggunakan kontainer sebagai penampung V
air harus dibersihkan secara berkala minimum
5. Tersedia air bersih V
6. Distribusi air menggunakan pipa V
7. Sumber air bebas dari sarana pencemar V
8. Pemeriksaan kualitas air bersih dilakukan secara V
rutin (6 bulan satu kali)
9. Sumber air bersih dari PDAM V
7. STANDAR LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN
1. Standar kebisingan untuk ruang kantor - -
(umum/terbuka) 55 -65 dBA.
2. Pencahayaan alam maupun buatan tidak V Tidak silau
menimbulkan kesilauan dan memiliki intensitas namun masih ada
sesuai dengan peruntukannya beberapa meja
yang tidak
memenuhi syarat
3. Penempatan bola lampu dapat menghasilkan V
penyinaran yang optimum dan bola lampu sering
dibersihkan.
4. Bola lampu yang mulai tidak berfungsi dengan baik V Masih ada
segera diganti. beberapa yang
mati dan belum
diganti
5. Pembersihan lampu setiap 6 – 12 bulan. V
6. Temperatur ruang perkantoran berkisar 23℃ sampai V Menggunakan
26℃. ventilasi mekanis
(AC)
7. Dalam ruang perkantoran memiliki tingkat V
kelembaban 40 – 60%
8. Untuk lobi dan koridor memiliki tingkat kelembaban V
30 – 70%
9. Kegiatan membersihkan ruang kerja perkantoran V
dilakukan pada pagi dan sore hari dengan
menggunakan kain pel basah atau pompa hampa
(vacuum pump)
10. Saringan/filter udara AC dibersihkan secara V
periodik.
8. ERGONOMI
1. Sandaran punggung dan tangan tersangga dengan V
baik.
2. Posisi keyboard dan mouse sejajar. V
3. Kursi harus stabil, memiliki lima kaki, baik beroda V
maupun tidak beroda.
4. Sandaran kursi harus menyangga lengkungan V
pinggang (kemiringan fleksibel)
5. Ada ruang yang cukup dibawah meja untuk V
pergerakan kaki.

9. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN SANITASI PENYEHATAN

MAKANAN DAN MINUMAN (DAPUR KANTOR)
Jawaban Keterangan
No Komponen
Ya Tidak
1. TEMPAT
a. Lantai:
 Kuat V
 Kedap air V
 Berwarna terang V
 Permukaannya rata V
 Lantai tidak ada yang retak V
 Lantai dibersihkan sebelum dan
sesudah kegiatan dengan V
antiseptic
b. Permukaan dinding yang selalu
terkena cipratan air terbuat dari bahan V
yang kedap air
c. Dinding bersih dan berwarna terang V
d. Atap kuat dan tidak bocor V
e. Tersedia ventilasi dan berfungsi
V
dengan baik
f. Pintu-pintu pada bangunan yang
dipergunakan untuk memasak harus V
membuka ke arah luar.
 g. Tersedia tempat sampah kuat , kedap
V
air , mudah dibersihkan dan tertutup
h. Sampah diangkut 24 jam V
i. Tersedia wastafel V
j. Pencahayaan dapur tidak
V
menimbulkan bayangan
2. PERACIKAN MAKANAN
a. Terdapat pemisahan antara tempat
V
peracikan dengan tempat pencucian
b. Meja peracikan bersih V
c. Meja peracikan tidak berlubang V
d. Pintu dapur terbuka keluar V
e. Terdapat tempat penyimpanan
V
makanan
f. Tempat cuci tangan diletakkan sedekat
V
mungkin dengan tempat bekerja.
4. PERALATAN
Ada beberapa
a. Peralatan makan disimpan di tempat
V yang diletakkan
khusus
di luar
b. Setiap peralatan yang digunakan
V
dalam penyajian bersih
c. Setelah digunakan peralatan di cuci V
d. Pembersihan dilakukan dengan tahap
pembersihan sisa – sisa makanan ,
V
perendaman , pencucian , dan
pembilasan
e. Pencucian dengan sabun / detergen V
f. Pembilasan dengan air mengalir dan
V
bertekanan
g. Dilengkapi air panas untuk pencucian V
h. Peralatan dan bahan makanan yang Sebagian
V
telah dibersihkan disimpan dalam diletakkan di rak
 tempat yang terlindung dari piring diluar
kemungkinan pencemaran oleh tikus
dan hewan lainnya.
5. MAKANAN
PENYAJIAN MAKANAN
a. Peralatan yang digunakan bersih V
b. Pewadahan terpisah setiap jenis
V
makanan
c. Makanan tertutup V
d. Kondisi makanan jadi secara fisik
V
memenuhi syarat
e. Wadah kuat dan utuh V
f. Wadah untuk penyajian makanan
v
berbeda tiap jenis makanannya
g. Tempat penyajian bersih V
h. Tidak terdapat vector V

Rujukan :
1. Peraturan Menteri Keshatan RI Nomor 48 Tahun 2016 Tentang Persyaratan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1405 Tahun 2002 tentang
Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 715 Tahun 2003 Tentang
Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga
4. Undang-Undang RI Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 416 Tahun 1990 tentang Syarat dan
Pengawasan Kualitas Air