PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
Jalan Sultan Hadiwijaya Nomor 44 Demak 59515
Telepon(0291)-685934 Faksimili (0291)-685934
http://dinkes.demakkab.go.id; e -mail:dinkes@ dinkes. demakkab.go.id

PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN,
KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Zaerozi, S.KM

Jabatan : Sanitarian Pertama

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama,

Nama : Agus Priyanto, SKM, M.Kes

Jabatan : Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan Kesehatan Olah
Raga

Selaku atasan langsung pihak pertama, selanjutnya disebut sebagai pihak kedua,

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Demak, 03 Januari 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

 
Agus Priyanto, SKM, M.Kes Ahmad Zaerozi, S.KM
NIP. 19691226 199003 1 004 NIP. 19790119 200903 1 004
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA
DAN KESEHATAN OLAH RAGA

No Kegiatan/ Sub Kegiatan Indikator Kinerja Target

1 a. Pengelolaan Pelayanan 1) Jumlah tenaga kerja yang 150 orang

Kesehatan kerja dan mengikuti pembinaan
Olahraga upaya kesehatan kerja bagi
pekerja formal maupun non
formal
2) Persentase Puskesmas 60%
melaksanakan kesehatan
kerja
3) Persentase Puskesmas 60%
melaksanakan kesehatan
olahraga
4) Jumlah Orang mengikuti
Sosialisasi Upaya
150 orang
Kesehatan Kerja dan Olah
raga
b. Pengelolaan Pelayanan
1) Angka bebas jentik aedes 95%
Kesehatan Lingkungan
2) Persentase desa 90%
melaksanakan STBM
3) Jumlah desa ODF 48 desa
4) Jumlah rumah dilakukan 6.885 rumah
pemeriksaan standar
rumah sehat
5) Menyusun TOR rencana 5 1 TOR
tahunan tingkat kabupaten
6) Menyusun rancangan 5 rancangan
pedoman
7) Menyusun instrument 5 instrumen
pengumpulan data primer
8) Melakukan kajian data 5 laporan
secara diskriptif
(sederhana)
9) Melakukan penyebarluasan 5 makalah
data pengamatan
kesehatan lingkungan
10)Melakukan konsultasi 5 rancangan
kesehatan lingkungan
No Kegiatan/ Sub Kegiatan Indikator Kinerja Target

obyek kelompok I lanjut

local
11)Melakukan konsultasi 5 rancangan
kesehatan lingkungan
obyek kelompok II lanjut
local
12)Menilai study dampak 5 laporan
kesehatan lingkungan
secara garis besar >9 jam
13)Menilai rencana 5 laporan
pengelolaan/pemantauan
lingkungan <9 jam
14)Menilai penyajian HCCP < 5 laporan
9jam
15)Menilai penyajian analisis 5 laporan
kesehatan lingkungan
lainya 9-18 jam
16)Persiapan kegiatan 5 laporan
menentukan program untuk
identifikasi perilaku

No Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran (Rp) Sumber

Dana

Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM 619.006.000 APBD

dan UKP Rujukan Tingkat daerah
1
Kabupaten/Kota

a. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan 108.426.000 APBD

kerja dan Olahraga

b. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan 510.580.000 APBD

Lingkungan

JUMLAH 619.006.000

Demak, 03 Januari 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

 
Agus Priyanto, SKM, M.Kes Ahmad Zaerozi, S.KM
NIP. 19691226 199003 1 004 NIP. 19790119 200903 1 004
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA
DAN KESEHATAN OLAH RAGA
No
Kegiatan
Indikator Kinerja
Satuan
Target

Triwulan
Tahunan

I
II
III
IV

a. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan kerja dan Olahraga

1) Jumlah tenaga kerja yang mengikuti pembinaan upaya kesehatan kerja bagi pekerja formal
maupun non formal
orang
30
40
40
40
150

2) Persentase Puskesmas melaksanakan kesehatan kerja

%
15
15
15
15
60

3) Persentase Puskesmas melaksanakan kesehatan olahraga

%
15
15
15
15
60

4) Jumlah Orang mengikuti Sosialisasi Upaya Kesehatan Kerja dan Olah raga
orang
30
 40
40
40
150

b. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1) Angka bebas jentik aedes
%
23
24
25
23
95

2) Persentase desa melaksanakan STBM

20
23
25
22
90

3) Jumlah desa ODF

desa
12
12
12
12
48

4) Jumlah rumah dilakukan pemeriksaan standar rumah sehat

rumah
1.700
1.750
1.750
1.685
6.885

5) Menyusun TOR rencana 5 tahunan tingkat kabupaten

TOR
1

6) Menyusun rancangan pedoman

rancangan
1
1
1
2
 5

7) Menyusun instrument pengumpulan data primer

instrumen
1
1
1
2

8) Melakukan kajian data secara diskriptif (sederhana)

laporan

9) Melakukan penyebarluasan data pengamatan kesehatan lingkungan

makalah

10) Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I lanjut local

rancangan
1
1
1
2
 5

11) Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok II lanjut local

rancangan
1
1
1
2

12) Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara garis besar >9 jam
laporan
1

13) Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan <9 jam

laporan
1
1
1
2

14) Menilai penyajian HCCP < 9jam

laporan
1
1
1
2

15) Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainya 9-18 jam

 laporan
1

16) Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku

laporan
1
1
1
2

5
 No
Kegiatan/Sub Kegiatan
Anggaran (Rp)

Sumber
Dana

1
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat daerah
Kabupaten/Kota

619.006.000
APBD

a. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan kerja dan Olahraga

108.426.000
APBD

b. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan

510.580.000
APBD

JUMLAH
619.006.000

Demak, 03 Januari 2021

Pihak Kedua,
Pihak Pertama,

Agus Priyanto, SKM, M.Kes

NIP. 19691226 199003 1 004
Ahmad Zaerozi, S.KM
NIP. 19790119 200903 1 004
 PAKTA INTEGRITAS

SAYA, AHMAD ZAEROZI, S.KM, SELAKU SANITARIAN PERTAMA DI SEKSI KESEHATAN

LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
DEMAK MENYATAKAN SEBAGAI BERIKUT :
1. BERPERAN SECARA PRO AKTIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN DAN
PEMBERANTASAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME SERTA TIDAK MELIBATKAN
DIRI DALAM PERBUATAN TERCELA ;
2. TIDAK MEMINTA ATAU MENERIMA PEMBERIAN SECARA LANGSUNG ATAU TIDAK
LANGSUNG BERUPA SUAP, HADIAH, BANTUAN, ATAU BENTUK LAINYA YANG
TIDAK SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU;
3. BERSIKAP TRANSPARAN, JUJUR, OBYEKTIF DAN AKUNTABEL DALAM
MELAKSANAKAN TUGAS UNTUK MENCAPAI VISI, MISI, DAN 16 (ENAM BELAS)
PROGRAM UNGGULAN BUPATI;
4. MENGHINDARI PERTENTANGAN KEPENTINGAN (CONFLICT OF INTEREST) DALAM
PELAKSNAAN TUGAS;
5. SECARA KONSISTEN MEMBERI TELADAN KEPADA BAWAHAN DAN SESAMA
PEGAWAI DALAM KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
DALAM MELAKSANAKAN TUGAS ;
6. AKAN MEMEGANG RAHASIA SESUATU YANG MENURUT SIFATNYA ATAU MENURUT
PERINTAH HARUS SAYA RAHASIAKAN;
7. BILA SAYA MELANGGAR HAL- HAL TERSEBUT DIATAS SAYA SIAP MENGHADAPI
KONSEKUENSINYA TERMASUK DIBERHENTIKAN DARI JABATANYA.

Demak, 03 Januari 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

 
Agus Priyanto, SKM, M.Kes Ahmad Zaerozi, S.KM
NIP. 19691226 199003 1 004 NIP. 19790119 200903 1 004