SUPERVISI IPCN

RS PRIMA HUSADA SUKOREJO

SUPERVISOR:
Nama SPV :
Jabatan :
Unit Kerja yang disupervisi : LAUNDRY
Bulan supervisi : FEBRUARI 2023

Tgl Tgl Tgl Tgl

No R. Lingkup KOMPONEN Standar Temuan Temuan Temuan Temuan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pengelolaan Linen bersih disimpan PPI 6 EP 3
linen/londri diarea yang ditetapkan
2 Tempat linen bersih PPI 6 EP 3
tidak berdebu
3 Terdapat sekat antara PPI 6 EP 3
ruang linen bersih dan
linen kotor
4 Linen bersih PPI 6 EP 3
ditempatkan dalam
lemari dan tertutup
(mencegah
kontaminasi debu)

5 Linen kotor PPI 6 EP 3

ditempatkan dalam
kantong sesuai warna
yang ditetapkan ( linen
infeksius/noda darah
dan linen kotor)

1
6 Kantong linen kotor PPI 6 EP 3
diisi 2/3 bagian dan
aman
7 Kantong linen PPI 6 EP 3
ditempatkan pada
area yang ditetapkan
8 Tidak meletakkan PPI 6 EP 3
linen kotor dilantai
9 Petugas PPI 6 EP 3
menggunakan APD
lengkap saat
menangani linen kotor
10 Area laundry, bersih PPI 6 EP 3
dan terpelihara
11 Tersedia instruksi PPI 6 EP 3
manual pemakaian
disinfektan dan diberi
label
12 Ada SOP Laundry dan PPI 6 EP 3
yang terkait
13 Petugas PPI 6 EP 3
melaksanakan cuci
tangan ( sebelum dan
sesudah prosedur )
14 Troli lenen dibersihkan PPI 6 EP 3
sebelum dan setelah
selesai digunakan
15 Input Tersedia alur keluar PPI 6 EP 3
masuk linen kotor dan
bersih sesuai standar
16 Mesin cuci bersih tidak PPI 6 EP 3
berdebu
17 Area sekitar mesin PPI 6 EP 3
cuci selalu bersih

2
18 Area pelipatan linen PPI 6 EP 3
bersih dan rapi
19 Area penyimpanan PPI 6 EP 3
linen bersih dan rapi
20 Tersedia alat PPI 6 EP 3
pengukur suhu dan
kelembaban lemari
penyimpanan dan
berfungsi
21 Proses Petugas mematuhi PPI 6 EP 3
alur keluar masuk
linen kotor dan bersih
sesuai standar
22 Mesin cuci berfungsi PPI 6 EP 3
dengan baik sesuai
standar
23 Petugas PPI 6 EP 3
menggunakan APD
lengkap
24 Petugas PPI 6 EP 3
membersihkan area
mesin cuci, mesin
pengering secara
berkala
25 Pengiriman linen PPI 6 EP 3
bersih menggunakan
troli bersih,
Transportasi linen
kotor menggunakan
troli linen kotor
26 Troli linen rutin PPI 6 EP 3
dibersihkan dan
dikembalikan ke
tempat penyimpanan
dalam keadaan rapi

3
27 Semua area lantai PPI 6 EP 3
bebas debu dan
kotoran
28 Proses setrika / ironing PPI 6 EP 3
sesuai besar dan
kecilnya linen
29 Petugas patuh PPI 6 EP 3
melakukan pengaturan
system FIFO (first in
first out) untuk linen
habis cuci sebelum
distribusi
30 Petugas melakukan PPI 6 EP 3
monitoring suhu dan
kelembaban (form
terisi setiap hari)
31 Output Area mesin cuci, PPI 6 EP 3
mesin pengering
selalu bersih tidak
berdebu
32 Lemari penyimpnanan PPI 6 EP 3
linen bersih dan tertata
baik
33 Semua area lantai PPI 6 EP 3
bebas debu dan
kotoran
34 Tidak ada sampah PPI 6 EP 3
medis / non medis
yang tercampur di
linen kotor
35 Linen yang sudah PPI 6 EP 3
bersih dilipat di meja
yang bersih
36 Suhu dan kelembaban PPI 6 EP 3
lemari penyimpanan
selalu berada di batas
normal

4
37 Tidak ada petugas PPI 6 EP 3
yang mengambil baju
kerja bersih melalui
pintu penerimaan linen
kotor
Total %
Kesimpulan:

Rencana Tindak Lanjut:

Ttd. Yang Disupervisi

Ttd. Supervisor

Ttd. Kepala Ruang Ttd. IP Ttd. Ketua Komite PPIRS

Ilham Eka Novianto, Amd.Kep Dinnya Yesica Tandy, S.KM Dr. dr. Aslichah, M.Kes., AFP