DAFTAR TITIK SUPERVICE IPCN

TENTANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI UNIT PENUNJANG MEDIS
LIMBAH INFEKSIUS
NAMA RUANGAN : SANITASI
TANGGAL/BULAN :

NO INDIKATOR TITIK YA TIDAK KET

1 Limbah Infeksius yang dihasilkan
dimasukan kedalam kantong yang sesuai      
2 Limbah Tajam yang dihasilkan telah
dimasukkan kedalam Safety box yang
telah diberi nama dan tanggal      
3 Pengambilan limbah Infeksius tepat
waktu      
4 Sebelum diangkut limbah infeksius telah
di ikat rapat      
5 Safety box yang diangkut telah tertutup
rapat dan tidak penuh (tidak lebih dari
3/4)      
6 Pastikan tidak adanya tumpahan cairan
saat pengangkutan ( ruangan penghasil ke
TPS b3)      
7 TPS B3 Infeksius memiliki sekat dengan
limbah B3 lainnya      
8 TPS mimiliki persyaratan yang lengkap :      
Eye Washer      
Wastafel      
Spillkit B3      
APAR      
Kotak P3K      
SPO B3      
Lambang B3      
APD      
9 Kebersihan TPS B3 :      
Dinding      
Lantai      
Pintu      
Wastafel      
10 Tata Cara Pengangkutan Limbah B3 oleh
pihak ke-3 :      
Penimbangan dilakukan oleh petugas dari pihak
ke-3      
Pihak ke-3 maupun Petugas RS menggunakan
APD      
 Pastikan tidak ada tumpahan atau kebocoran
pada kemasan limbah Infeksius      
11 Setelah pengangkutan periksa
kelengkapan izin :      
izin pengangkutan dr KEMENLH dari mobil pihak
ke-3      
Sertifikat pelatihan Supir      
12 Pengisingan Manifest seusai dengan peraturan
KABAPEDAL NO KEP-02/BAPEDAL/09/1999      
  Pengambilan lembar ke 3 (penghasil)
     
  Pengembalian manifest kepada supir dari pihak
ketiga      
 DAFTAR TITIK SUPERVICE IPCN
TENTANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI UNIT PENUNJANG MEDIS
LIMBAH CAIR

NAMA RUANGAN : SANITASI

TANGGAL/BULAN :

N TIDA
O INDIKATOR TITIK YA K KET
1 Semua limbah cair yang dihasilkan dari sisa
perawatan pasien (Laboratorium, Gizi,
Pemulasaran jenazah, wastafel cuci tangan
khusus, OK, Laundry dll di alirkan menuju
IPAL (Instalasi Pengolahan Air limbah)      
2 Semua pipa limbah cair harus dalam
keadaan tertutup dan tidak ada kebocoran      
3 Petugas IPAL harus menggunakan APD saat
memasuki daerah IPAL      
4 Penambahan Bahan kimia dilakukan
dengan hati - hati      
5 Pengolahan limbah cair dilakukan sesuai
prosedur :      
Penambahan PAC (Poly Alumunium Chorine)      
Flokulasi      
Sedimentasi      
penyaringan dengan multimedia filter dan karbon
aktif filter      
Penyaringan dengan menggunakan filter catride
membran      
Penambahan Chlor tablet      
Penambahan tawas      
Pengukuran pH      
Pemberian Oksigen dengan bantuan blower      
Hasil dimasukan kedalam bak Outlet sebelum
dibuang      
6 Kebersihan IPAL:      
Dinding      
Lantai      
Pintu      
Bsk - Bak Penampungan      
Lemari Penyimpanan Bahan      
7 Pengurasan dilakuakan secara rutin :      
Pengurasan Inlet (semnggu sekali)      
Pengurasan dan pengeringan lumpur (seminggu
sekali)      
Pengurasan Bak Outlet ( 1 bulan sekali)      
  Pengurasan tedmond Tawas ( 6 bulan sekali)      
 8 Pemeliharaan :      
Penambahan Oli Blower      
Back Wash dan rinse untuk Multimedia Filter dan
Karbon Aktif ( 2 hari sekali)      
Back Wash dan rinse untuk filter catrige membran
( 2 hari sekali)      
Penggantian Vanbelt Blower      
Penggantian filter catrige membran      
9 Pemeriksaan Uji kualitas air limbah dilakukan 1
bulan sekali      
  Pelaporan dilakukan 3 bulan sekali ke DLHK
(Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan) Kota
Palembang      
 DAFTAR TITIK SUPERVICE IPCN
TENTANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI UNIT PENUNJANG MEDIS
PENGAWASAN INTERNAL DAN EKTERNAL KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
NAMA RUANGAN : SANITASI
TANGGAL/BULAN :

NO INDIKATOR TITIK YA TIDAK KET

1 Pengawasan Ekternal Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit      
Lingkungan bangunan rumah sakit harus
mempunyai batas dan kelas, dilengkapi
dengan pagar yang kuat dan tidak
memungkinkan orang atau binatang
peliharaan keluar masuk dengan bebas.      
Luas lahan bangunan dihalaman harus
disesuaikan dengan luas lahan keseluruhan
sehingga tersedia tempat parkir yang
memadai dan dilengkapi dengan rambu
parkir.      
Lingkungan bangunan rumah sakit harus
bebas dari banjir      
Lingkungan rumah sakit harus merupakan
kawasan bebas rokok.      
Lingkungan bangunan rumah sakit harus
dilengkapi penerangan dan intensitas cahaya
yang cukup      
Lingkungan bangunan rumah sakit harus
tidak berdebu, tidak becek atau tidak
tergenang air dan dibuat landai menuju
kesaluran terbuka atau tertutup, tersedia
lubang penerima air masuk dan disesuaikan
dengan luas halaman      
Saluran air limbah domestic dan limbah medis
harus tertutup dan terpisah, masing-masing
dihubungkan langsung dengan instalasi
pengolahan limbah      
Ditempat parkir, halaman, ruang tunggu dan
tempat-tempat tertentu yang menghasilkan
sampah harus disediakan tempat sampah
     
2 Pengawasan internal Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit      
A. BANGUNAN      
1) Ruang Perawatan      
Konstruksi (kuat, kokoh, permanent, kedap
air)      
Kondisi (tidak retak, tidak licin, rata, suhu
22ºc-24ºc, mudah dibersihkan)
     
Kebersihan (bersih, tidak berdebu, tidak
berbau, bebas vektor)      
Pencahayaan (intensitas cahaya 100-200 lux,
cahaya merata, tidak menyilaukan, terletak
dilangit-langit)      
2) Lingkungan Rumah Sakit      
Kondisi (jauh dari tempat penampungan
sampah, intensitas penerangan cukup)
     
Kebersihan ( bersih, tidak ada sampah, bebas
asap rokok, tidak berbau )      
3) Ruang Operasi      
Konstruksi (kuat, kokoh, permanent, kedap
air, tinggi langit-langit 2,7-3,3m dari lantai,
dinding terbuat dari porselin, langit -langit
tidak bercelah)      
Kondisi ( tidak retak, tidak licin, rata, tidak
bocor, tidak bising, suhu 19ºc-25ºc )      
Pencahayaan (intensitas cahaya ruangan 300-
500 lux, intensitas cahaya meja operasi
10000-20000 lux, cahaya merata, tidak
menyilaukan)      
4) Ruang Laboratorium      
Konstruksi (kokoh, kedap air, permanent,
dinding terbuat dari porselin),lantai dan meja
tahan terhadap bahan kimia dan getaran,
tinggi langit-langit 2,7m-3,3m dari lantai )
     
Kondisi (tidak retak, tidak licin, tidak bising,
mudah dibersihkan )      
Kebersihan (bersih, tidak berbau, tidak
berdebu, bebas vektor )      
Pencahayaan (cahaya merata, tidak
menyilaukan, intensitas cahaya ruangan 300-
500 lux )      
5) Ruang Sterilisasi      
Konstruksi (kuat, kokoh, kedap air,
permanent, dinding terbuat dari porselin,
pintu masuk terpisah dengan pintu keluar)
     
Kondisi (tidak retak, tidak licin, tidak bising,
tidak bocor, tidak pengap)      
Kebersihan (bersih, bebas vektor, tidak
berbau, tidak ada sampah, tidak berdebu)
     
Pencahayaan (cahaya merata, tidak
menyilaukan, intensitas cahaya 300-500 lux,
terletak dilangit-langit)      
6) Ruang Radiologi      
Konstruksi (kuat, kokoh, permanent, dinding
dan daun pintu dilapisi timah hitam, kaca
jendela menggunakan kaca timah hitam,
kedap air)      
Kondisi (tidak retak, tidak licin, tidak bising,
tidak bocor)      
Kebersihan (bebas vektor, tidak ada sampah,
tidak berdebu, tidak berbau, bersih)      
Pencahayaan (cahaya merata, tidak
menyilaukan)      
7) pemulasaran jenazah      
Konstruksi (kuat, kokoh, kedap air,
permanent, dinding dilapisi porselin, letak
dekat dengan bagian pathologi/laboratorium,
jauh dari klinik/ ruang pemeriksaan,
dilengkapi dengan saluran pembuangan air
limbah, mudah dicapai dari ruang perawatan)      
Kondisi (tidak retak, tidak bocor, tidak licin,
rata)      
Kebersihan (bersih, bebas vektor, tidak
berbau, tidak berdebu)      
Pencahayaan (cahaya merata, tidak
menyilaukan)      
8) Tempat Pengolahan Makanan      
Konstruksi (kuat, kokoh, kedap air,
permanent, dilengkapi sungkupdan cerobong
asap)      
Kondisi (tidak retak, tidak licin, rata, mudah
dibersihkan)      
Kebersihan (bersih, tidak berbau, tidak
berdebu, bebas vektor)      
Pencahayaan (cahaya merata, tidak
menyilaukan, intensitas cahaya > 200 lux)      
9) Laundry      
Konstruksi (kuat, kokoh, permanent, kedap
air)      
Kondisi (tidak retak, tidak bocor, tidak
berkarat, tertutup)      
Kebersihan ( bebas vektor, tidak berbau,
tidak ada sampah, terdapat pemisahan antara
lena infeksius dan lena non infeksius, tertata
rapi)      
Pencahayaan (terletak di langit-
langit,intensitas >200 lux, cahaya merata,
tidak menyilaukan)      
Ventilasi/penghawaan (Sejuk, Terdapat kawat
kassa, Berfungsi dengan baik, luas min 10%
dari luas lantai)      
B. TOILET DAN KAMAR MANDI UMUM
     
Konstruksi (kuat, kokoh, permanent, rasio
dengan tempat tidur 1-10)      
Kondisi ( tidak retak, tidak bocor, tidak licin,
tidak berlumut, lubang penghawaan
berhubungan dengan udara luar, kamar
mandi/toilet terpisah antara pria dan wanita )      
Kebersihan ( bersih, bebas vektor, tidak ada
sampah, tidak berbau )      
Pencahayaan (cahaya merata, tidak
menyilaukan )      
C. PENGENDALIAN SERANGGA DAN
TIKUS      
Konstruksi (kuat, kokoh, permanent, kedap
air, rapat serangga)      
Kondisi (tidak retak, tidak bocor, tidak
berkarat, tertutup)      
Kebersihan(bebas vektor, bersih, tidak ada
sampah, tidak berbau)      
Kimia (insektisida yang dipakai memiliki
toksisditas rendah terhadap manusia, dan
tidak berisfat persisten)