Checklist

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) INDUSTRI

1. NAMA INDUSTRI : PT.Xacti Indonesia

2. ALAMAT INDUSTRI/ NO. TELP : Jalan Raya Bogor Km.35, Tapos, Depok
3. NAMA PEMERIKSA / NIP. : Kelompok 14

NO VARIABEL YA TIDAK KET

A. SARANA
1) Sarana Air
1 Jika sumber air perpipaan (PDAM), tidak ada
koneksi silang dengan pipa air limbah

2 Jika sumber air tanah non perpipaan, sarananya

terlindung dari sumber kontaminasi baik limbah
domestik maupun industri

3 Tidak menjadi tempat berkembangbiaknya

vektor dan binatang pembawa penyakit

4 Jika melakukan pengolahan air minum secara

kimia, maka jenis dan dosis bahan kimia harus
tepat

5 Jika menggunakan container penampung air

harus dibersihkan secara berkala

6 Tersedia sistem penghematan penggunaan air

yang baik

2) Sarana Sanitasi
1 Tersedia toilet yang dilengkapi oleh :
  Tempat cuci tangan yang cukup dan
dilengkapi dengan air mengalir
 Tempat cuci tangan yang cukup dan
dilengkapi dengan sabun
 Dilengkapi dengan pengering tangan

 Dilengkapi dengan tempat sampah

tertutup

2 Jumlah toilet sesuai dengan jumlah pekerja.

- 1 toilet untuk 15 pekerja

- 2 toilet untuk 16 – 35 pekerja

- 3 toilet untuk 35 – 55 pekerja

- 4 toilet untuk 56 – 80 pekerja

- 5 toilet untuk 81 – 110 pekerja

- 6 toilet untuk 111 – 150 pekerja

- Ditambah 1 toilet setiap tambah 40 org untuk

> 150 pekerja

3 Tersedia toilet dan tempat cuci tangan yang

mengakomodasi pekerja difabel

4 Mudah dan efektif untuk dibersihkan secara

berkala

5 Lantai kedap air, tidak licin dan diusahakan

selalu dalam keadaan kering

6 Tersedia alat kebersihan dan bahan disinfeksi

yang khusus dan memadai

3) Sarana pembuangan air limbah

1 Standar Baku Mutu Limbah Cair mengacu pada
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku
Mutu Air Limbah.

2 Air limbah dari berbagai sumber dapat mengalir

dengan lancar dan salurannya dalam keadaan
tertutup

3 Tersedia instalasi pengolahan air limbah (IPAL)

yang memadai

4) Sarana Ibadah
1 Tersedia sarana ibadah yang memadai

2 Tersedia air untuk wudhu yang mencukupi

3 Tidak jauh dari sarana sanitasi yang ada

5) Sarana Laktasi
1 Tersedia sarana laktasi yang memadai Permenkes No 15/2013

2 Tersedia tempat sampah tertutup

3 Tersedia wastafel dengan air mengalir untuk

cuci tangan dan mencuci peralatan

6) Sarana Pemadam Kebakaran

1 Tersedia alat dan bahan untuk pemadam
kebakaran yang siap pakai

2 Alat pemadam kebakaran diperiksa secara

berkala

7) Sarana Kesehatan/P3K
1 Tersedia pos P3K atau Kesehatan sesuai dengan
besarnya industry

2 Tersedia tenaga kesehatan yang mencukupi

8) Sarana Merokok
1 Tersedia ruang merokok khusus yang
dilengkapi dengan pengisap asap

2 Berjarak paling sedikit 5 meter dari bangunan

lain

9) Sarana Pengelolaan Limbah non B3 dan B3

1 Tersedia sarana untuk mengelola limbah padat
non B3

2 Jika industri menghasilkan limbah padat B3

maka harus disediakan ruangan khusus untuk
pengelolaannya

3 Pengelolaan limbah B3 tidak mencemari

lingkungan dan tidak berdampak ke pekerja

NO. VARIABEL YA TIDAK KET

A. LOKASI PABRIK
1. Bebas Banjir
2. Jauh dari Pemukiman
3. Tidak Berdekatan dengan Sutet
4. Tidak terletak pada daerah rawan
bencana alam
5. Tidak terletak pada daerah rawan
kecelakaan
B. RUANG DAN BANGUNAN
1. Bangunan
 a. Kuat

b. Bersih

c. Terpelihara
d. Bangunan tidak memungkinkan
terjadinya gangguan kesehatan atau
kecelakaan
2. Lantai
a. Terbuat dari bahan yang kuat

b. Kedap air

c. Permukaan rata dan tidak licin

d. Bersih

e. Berwarna terang
f. Pertemuan antara dinding dengan lantai
berbentuk conus
g. Tidak ada yang retak
3. Dinding
a. Rata

b. Bersih

c. Berwarna Terang
d. Permukaan dinding yang selalu terkena
percikan air terbuat dari bahan yang
kedap air
4. Langit – langit
a. Kuat

b. Bersih

c. Berwarna terang

d. Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter

e. Tidak berlubang
5. Atap
a. Kuat

b. Tidak bocor
6. Toilet
a. Bersih
b. Tidak bau
c. Lantai kedap air
d. Tidak licin
e. Toilet karyawan wanita terpisah dengan
toilet karyawan pria
f. Jumlah kamar mandi sesuai jumlah
karyawan
- Pekerja (1-15 karyawan = 1 toilet,
16-35 karyawan = 2 toilet, 35-55
karyawan = 3 toilet, 56-80 karyawan
= 4 toilet, 81-110 karyawan = 5
toilet,111-150 karyawan= 6 toilet, >
150 = ditambah 1 toilet setiap
penambahan 40 karyawan)
g. Jumlah peturasan paling banyak 1/3 dari
jumlah toilet yang disediakan
h. Tidak menjadi tempat perkembangbiakan
vektor
 PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM YA TIDAK KET
a. Air Minum
1. Berasal dari sumber air yang improved/terlindung
(perpipaan, mata air terlindung, sumur bor terlindung,
sumur gali terlindung dan Penampungan Air Hujan
terlindung)
2 Tersedia dalam jumlah yang cukup dan kontinyu

3 Kualitas air minum diperiksa secara berkala

4 Memenuhi kualitas fisik
1. Tidak berbau
2. Tidak berasa
3. Tidak berwarna
4. Tidak keruh
B Air untuk Keperluan Higiene dan Sanitasi
1 Berasal dari sumber air yang improved/terlindung
(perpipaan, mata air terlindung, sumur bor terlindung,
sumur gali terlindung dan Penampungan Air Hujan
terlindung)
2 Tersedia dalam jumlah yang cukup dan kontinyu

3 Air yang berasal dari pengolahan air limbah/grey water

hanya digunakan untuk menggelontor toilet dan
menyiram tanaman
4 Kualitas air harus diperiksa secara berkala

5 Memenuhi kualitas fisik

6 Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan

kapasitas minimal 60 liter/orang/hari
c. Penyediaan Air Bersih

1 Memiliki instalasi air bersih

2 Air bersih diperoleh dari sumber air tanah, PDAM atau PAM
yang telah memenuhi persyaratan
3 Distribusi air bersih untuk perkantoran menggunakan sistim
perpipaan
4 Kualitas air sesuai dengan syarat fisik air:
a. Tidak berasa
b. Tidak berbau
c. Tidak berwarna
5 Instalasi air bersih
6 Instalasi distribusi air bersih tidak bersilangan dengan
instalasi air limbah

a. Jaringan peripaan air bersih tidak kotor

b. Jaringan perpipaan air bersih tidak menjadi tempat

perindukan serangga dan tikus.
c. Jaringan pemipaan air bersih lancar
d. Kran air dalam kondisi bersih
e. Kran air dalam kondisi baik atau tidak rusak
f. Bak penampungan air memiliki lubang control dan pipa
penguras
g. Bak penampung air dikuras minimal 2 kali seminggu
h. Memiliki tenaga sanitasi yang betanggung jawab dalam
penyediaan air bersih dan pengelolaannya
Persyaratan kesehatan yang berhubungan dengan disain dan konstruksi tempat pengolahan
makanan
a. Sistem Penyediaan air
1. Tersedia air yang mencukupi untuk air minum dan air
untuk keperluan higiene dan sanitasi
2. Idealnya air yang digunakan sudah melalui proses
pengolahan (air dari PDAM), bila terpaksa harus
menggunakan air dari sumber terlindung
b. Sistem Pembuangan Air Limbah
1 Mempunyai sistem pembuangan air limbah yang
berfungsi menyalurkan air limbah dengan baik
2 Tidak menyebabkan koneksi silang dengan pipa air minum
sehingga menimbulkan kontaminasi sumber air dan pangan
Sarana Air Minum
1 Jika sumber air perpipaan (PDAM), tidak ada koneksi
silang dengan pipa air limbah
2 Jika sumber air tanah non perpipaan, sarananya
terlindung dari sumber kontaminasi baik limbah domestik
maupun industri
3 Tidak menjadi tempat berkembangbiaknya vektor dan
binatang pembawa penyakit
4 Jika melakukan pengolahan air minum secara kimia,
maka jenis dan dosis bahan kimia harus tepat
5 Jika menggunakan container penampung air harus
dibersihkan secara berkala
Sarana Air Untuk Keperluan Higiene dan Sanitasi
1. Jika sumber air perpipaan (PDAM), tidak ada
koneksi silang dengan pipa air limbah
2. Jika sumber air tanah non perpipaan, sarananya
terlindung dari sumber kontaminasi baik limbah domestik
maupun industry
3. Tidak menjadi tempat berkembangbiaknya vektor dan
binatang pembawa penyakit
4. Jika melakukan pengolahan air minum secara kimia,
maka jenis dan dosis bahan kimia harus tepat
5. Jika menggunakan kontainer penampung air harus
dibersihkan secara berkala
6. Tersedia sistem penghematan penggunaan air baik

No Variabel Ya Tidak Keterangan

PENGOLAHAN LIMBAH CAIR

1 Limbah cair diolah dalam IPAL

Proses Limbah Cair :

2 a. kedap air

b. tertutup
 c. dapat mengalir dengan lancar

d. tidak menimbulkan bau

3 Saluran IPAL mengalir dengan baik

4 Tidak menyebabkan koneksi silang antara pipa air minum

5 Saluran air limbah dalam keadaan tertutup

6 Dilakukan pengolahan sebelum di buang ke lingkungan

Proses pengolahan limbah secara :

a. fisik
7
b. kima

c. biologi

8 Terdapat inlet dan outlet

9 Mempunyai tenaga kerja khusus yang menangani IPAL

10 Petugas menggunakan APD

11 Hasil olahan limbah dapat dimanfaatkan

12 Baku mutu air limbah sesuai dengan PEMEN LH no 5 tahun

2014

13 Dilakukan pengawasan berkala minimal 1 bulan sekali

14 Air limbah setiap 3 bulan sekali diperiksakan ke UPT

laboratorium lingkungan hidup provinsi DKI Jakarta

15 Melaporkan hasil pantauan setiap 3 bulan sekali kepada

penerbit izin pembuangan air limbah

Laporan hasil pemantauan:

a. catatan debit air limbah harian

16
b. bahan baku/produksi senyatanya harian

c. kadar parameter baku mutu air limbah

 d. penghitungan beban air limbah

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

1. LOKASI TPS YA TIDAK KET
a. Jarak TPS lebih dari 10 meter dari kantin

b. Jarak TPS ke ruangan produksi minimal 30 meter

2. KONDISI FISIK BANGUNAN TPS

a. Kuat

b. Kedap air

c. Tertutup

d. Volume mencukupi
e. Terdapat tempat penirisan

f. Mudah terjangkau oleh kendaraan pengangkut

sampah
g. Mudah dibersihkan

h. Terdapat symbol penyimpanan

i. Terdapat penangkal petir

3. PELAKSANAAN PENGELOLAAN SAMPAH

a. Sampah diangkut setiap hari sesuai dengan waktu
max penyimpanan
b. Adanya pemisahan sampah B3 dan non B3

c. Sampah B3 mendapatkan pengelolaan khusus

d. Label dan symbol kemasan disesuaikan dengan jenis

dan karakteristik limbah B3
e. Limbah bermanfaat oleh pihak lain sebagai bahan
baku dan pendukung
f. Dilakukan upaya 3R
g. Melibatkan pihak lain dalam pengelolaan sampah

h. Sampah tidak berserakan sekitar TPS

i. Tidak terdapat vector penyakit ( lalat , tikus , kecoa
dan lain – lain )
j. Tersedia tempat sampah disetiap unit
 k. Pengolahan sampah tidak menyebabkan pencemaran
atau kerusakan lingkungan
l. Memiliki jadwal pengangkutan

m. Memiliki jadwal pengumpulan

4. PERALATAN KERJA

a. Sapu lidi

b. Pengki / serokan

c. Skop / garpu

d. Timbangan sampah / limbah

5. KENDARAAN PENGANGKUT
a. Tertutup

b. Kuat

c. Volume mencukupi

d. Tidak bocor
6. SUMBER DAYA MANUSIA
a. Terdapat petugas khusus menangani sampah
b. Petugas menggunakan alat pelindung diri saat
pengangkutan sampah
No Variabel Ya Tidak Keterangan

PENGELOLAAN LIMBAH B3

1 Adanya usaha pengurangan limbah B3

2 Adanya pelaporan secara tertulis kepada mentri mengenai (per berapa

pelaksanaan limbah B3 secara berkala bulan)

3 Adanya penyimpanan limbah B3 yang dihasilkan

4 Penyimpanan Limbah B3 tidak tercampur

5 Memiliki izin pengelolaan limbah B3 untuk kegiatan

penyimpanan limbah B3

Tempat penyimpanan limbah B3 harus memenuhi persyaratan :

6 a. lokasi limbah b3

b. fasilitas penyimpanan
 c. peralatan penanggulangan keadaan darurat

7 Pengemasan limbah B3 dilakukan dengan menggunakan

kemasan yang memenuhi persyaratan

8 Kemasan limbah B3 di lekati label limbah B3 beserta

keterangan dan simbol B3 yang disesuaikan dengan
karakteristik limbah B3

9 Adanya proses pengumpulan limbah B3 yang dihasilkan

10 Pengangkutan limbah B3 dilakukan dengan menggunakan alat

angkut yang tertutup.

Pengangkutan limbah B3 wajib memiliki :

11 a. Rekomendasi limbah B3

b. Izin kegiatan pengangkutan limbah B3

12 Adanya pemanfaatan limbah B3 yang dihasilkan, baik

dilakukan sendiri atau diserahkan kepada pemanfaat limbah
B3

13 Memiliki izin pengelolaan limbah B3 untuk izin penimbunan

limbah B3

14 Lokasi penimbunan limbah B3 harus memiliki persyaratan

15 Adanya kegiatan pengolahan limbah B3 sesuai dengan standar

pelaksanaan pengolahan limbah B3 untuk limbah B3 yang
akan dilakukan penimbunan di fasilitas penimbunan akhir
PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN SANITASI PENYEHATAN MAKANAN DAN
MINUMAN
1. TEMPAT
a. Lokasi kantin : jarak 10 meter dari sumber
pencemaran TPS
Lantai:
 Kuat
 Kedap air
 Berwarna terang
 Permukaannya rata
 Lantai tidak ada yang retak
 Lantai dibersihkan sebelum dan sesudah kegiatan
dengan antiseptic
b. Permukaan dinding yang selalu terkena cipratan air
terbuat dari bahan yang kedap air
c. Dinding bersih dan berwarna terang
d. Atap kuat dan tidak bocor
e. Tersedia ventilasi dan berfungsi dengan baik
f. Ventilasi mencukupi
g. Tersedia tempat sampah kuat , kedap air , mudah
dibersihkan dan tertutup
h. Sampah diangkut 24 jam
i. Tersedia toilet dan tidak berhubungan langsung
dengan ruang peracikan dan penyajian
j. Tersedia wastafel
2. RUANG PERACIKAN
a. Terdapat pemisahan antara tempat peracikan dengan
tempat pencucian
b. Meja peracikan bersih
c. Meja peracikan tidak berlubang
d. Pintu dapur terbuka keluar
e. Terdapat tempat penyimpanan makanan
3. RUANG MAKAN
a. Memiliki ruang makan khusus
b. Ruang makan bersih dan rapi
c. Aman dari gangguan serangga dan vector
d. Meja dan kursi dalam keadaan bersih
4. PERALATAN
a. Peralatan makan disimpan di tempat khusus
b. Setiap peralatan yang digunakan dalam penyajian
bersih
c. Setelah digunakan peralatan di cuci
d. Pembersihan dilakukan dengan tahap pembersihan
sisa – sisa makanan , perendaman , pencucian , dan
pembilasan
e. Pencucian dengan sabun / detergen
f. Pembilasan dengan air mengalir dan bertekanan
g. Dilengkapi air panas untuk pencucian
5. PENJAMAH
 a. Pakaian bersih, lengkap dan rapi
b. Menggunakan APD
 Penutup kepala
 Apron
 Masker
 Handstool
 Sepau
c. Sebelum dan sesudah kerja mencuci tangan
6. MAKANAN
PENGANKUTAN MAKANAN
a. Menggunakan trolly yang bersih
b. Kendaraan pengankut disediakan khusus dan tidak
bercampur dengan keperluan mengangkut bahan lain
c. Setiap makanan mempunyai wadah masing – masing
d. Wadah mempunyai tutup yang rapat dan tersedia
lubang ventilasi
e. Wadah yang digunakan utuh , kuat dan ukurannya
memadai dengan makanan
PENYAJIAN MAKANAN
a. Peralatan yang digunakan bersih
b. Pewadahan terpisah setiap jenis makanan
c. Penyajian makanan dalam keadaan dipanaskan
d. Makanan tertutup
e. Kondisi makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
f. Wadah kuat dan utuh
g. Wadah untuk penyajian makanan berbeda tiap jenis
makanannya
h. Penempatan makanan yang mengandung kadar air
tinggi baru dicampur pada saat penjelang
dihidangkan
i. Makanan berkuah dipisah antara lauk dengan sayur
atau kuahnya
j. Setiap makanan yang dihidangkan diusahakan selalu
panas
k. Tempat penyajian bersih
l. Tidak terdapat vector
PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN UDARA RUANGAN

1. Suhu dan Kelembaban Ya Tidak Ket

1 Suhu udara ruangan diantara 18-28oC

2 Kelembaban dalam ruangan 40 % - 60 %

3 Tinggi langit-langit dari lantai minimal 2,5

m.

2. Debu

1 Konsentrasi maksimal kadar debu total dalam -

ruangan dengan pengukuran kadar debu selama 8
jam sebesar 0.15 mg/m3

2 Konsenstrasi maksimal kadar asbes bebas dalam -

ruangan dengan pengukuran kadar asbes bebas
selama 8 jam sebesar 5 serat/ml udara dengan
panjang serat 5 u (Mikron)

3. Pertukaran Udara

1 Tiap ruangan terdapat jendela lebih dari satu sisi

2 Ruangan kerja yang tidak menggunakan pendingin

memiliki lubang ventilasi minimal 15% dari luas
lantai

3 Ruangan menerapkan sistem ventilasi silang

4 Ada pergantian udara dengan membuka kaca
jendela apabila ruangan menggunakan perangkat
AC

5 Terdapat jadwal pembersihan

saringan/filter udara AC secara periodik
setiap 3-6 bulan

4. Gas Pencemar

1 Tidak terdapat gas pencemar dalam ruangan

2 Ruang kerja tidak berhubungan langsung

dengan dapur.

3 Tidak ada kegiatan merokok didalam ruangan

4 Tidak menggunakan bahan bangunan yang

mengeluarkan bau yang menyengat

5. Mikrobiologi Udara

1 Dalam ruangan angka kuman kurang dari -

700 koloni/m3 udara

2 Ruangan bebas kuman pathogen -

3 Memelihara sistem AC sentral.

4 Lantai dibersihkan dengan antiseptic

6. Pencahayaan

1 Intensitas cahaya di ruang kerja minimal 100 lux

2 Tidak menyilaukan mata

3 Bola lampu dalam keadaan baik dan menyala

4 Bola lampu dalam keadaan bersih

5 Tidak menimbulkan bayangan pada pekerjaan yang

amat halus dan terperinci

6 Pencahayaan setempat sesuai dengan kriteria

pekerjaan

7. Kebisingan

1 Tingkat kebisingan di ruang kerja maksimal

85 dBA

2 Tata letak ruang tidak menimbulkan kebisingan

3 Adanya pengendalian sumber bising

(penyekatan,peredaman, pemeliharaan,
penanaman pohon,dll)
PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU

NO. Variabel YA TIDAK KETERANGAN

1. Ruang Kerja bebas tikus

2. Tidak terlihat kecoa

3. Tidak terlihat vektor

4. Tidak ada kotoran dan jejak kaki vector

5. Tidak terdapat tempat perindukan serangga

dan tikus

6. Konstruksi bangunan tidak memungkinkan

masuk dan perkembangbiakkan vector

7. Tidak terdapat tumpukkan sampah dan sisa

makanan

8. Tersedia tenaga khusus untuk pencegahan dan

pengendalian vector dan binatang pembawa
penyakit

9. Tersedia upaya pencegahan pengendalian

vector dan binatang pembawa penyakit secara
terpadu dengan mendahulukan
cara/tekonologi yang tidak menggunakan
bahan kimia/insektisida terutama di industry
pangan

10. Memastikan semua sarana dan bangunan

yang ada tidak menjadi tempat
berkembangbiaknya vector dan binatang
pembawa penyakit
 PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN K3
ORGANISASI DAN ADMINISTRASI YA TIDAK KET
a. Manajemen K3
1 Apakah telah terdapat kebijaksanan umum
(safety policy) keselamatan dan kesehatan
kerja yang dikeluarkan oleh pimpinan puncak
sacara tertulis?
2 Apakah keterlibatan keselamatan dan
kesehatan kerja sampai ke tingkat pimpinan
puncak?
3 Apakah para pimpinan puncak telah
mendapatkan orientasi keselamatan dan
kesehatan kerja?
4 Apakah telah terdapat ketentuan umum
keselamatan dan kesehatan kerja (occupational
safety and health rules) yang disusun dan
ditetapkan perusahaan yang bersangkutan?
5 Apakah ada dukungan/fasilitas dari pihak
manajemen di dalam pelaksanaan keselamatan
dan kesehatn kerja?
6 Apakah para petugas keselamatan dan
kesehatan kerja mempunyai sertifikat dalam
bidang kesehatan dan keselamatan kerja?
7 Apakah petugas keselamatan dan kesehatan
kerja menggunakan teknik manajemen
keselamatan dan kesehatan kerja?
8 Apakah para manajer sudah mendapatkan
pendidikan dan/atau pelatihan mengenai
keselamatan dan kesehatan kerja?
9 Apakah para pihak ketiga
(kontraktor/subkontraktor) telah mendapatkan
pendidikan dan latihan tentang dasar-dasar
pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat
kerja?
10 Apakah petugas keselamatan dan kesehatan Menggunakan UU 187,
kerja telah memahami peraturan perundang- permenaker, permenkes
undangan dibidang keselamatan dan kesehatan
kerja sesuai dengan tempat kerjanya?
11 Apakah perusahaan telah ikut serta dalam
program BPJS?

12 Apakah program tahunan perusahaan telah

mencakup kegiatan keselamatan dan kesehatan
kerja?
13 Apakah para manajer menargetkan Contoh: Target zero accident
peningkatan pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja?
14 Apakah keselamatan dan kesehatan kerja
dimasing-masing bidang pekerjaan secara
teratur dikaji ulang dan dimutakhirkan?
15 Apakah pihak manajemen terlibat aktif dalam
kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja?
16 Apakah perusahaan mengunakan teknik-
teknik identifikasi biaya dan rugi (hazard and
loss identification techniques)?
17 Apakah para manajer menerapkan manajemen
risiko(risk management)?

18 Apakah ada prosedur tetap keselamatan dan

kesehatan kerja (standar operating procedur =
SOP)?
19 Apakah ada petunjuk-petunjuk teknis untuk
melaksanakan pekerjaan berbahaya?
20 Apakah perusahaan telah mempunyai
perizinan keselamatan dan kesehatan kerja
yang diperlukan dari instansi berwenang?
21 Apakah perusahaan mempunyai Panitia P2K3
Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja?
 22 Apakah para anggota Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja mendapat
latihan K3 sesuai tugas dan fungsinya menurut
Undang-undang No. 1 Tahun 1970?
23 Apakah Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja mengadakan rapat rutin dan
menghasilkan rekomendasi kepada pimpinan
perusahaan untuk mengambil langkah-langkah
untuk peningkatan keselamatan dan kesehatan
kerja?
24 Apakah manajer dan penyedia membuat
jadwal dan melaksanakan inspeksi
keselamatan dan kesehatan kerja pada tempat-
tempat yang berada dalam tanggung jawabnya
yang berkala?
25 Apakah peraturan-peraturan keselamatan dan
kesehatan kerja yang ditetapkan oleh
perusahaan bersangkutan diadakan peninjauan
kembali secara berkala?
26 Dalam hal penerangan dan penyuluhan
keselamatan dan kesehatan kerja, apakah
peragaan diadakan secara teratur dan
disesuaikan dengan teme-tema khusus?
a. Manajemen Risiko
1 Apakah dilakukan analisis risiko terhadap
operasi Perusahaan?
2 Apakah risiko-risiko tersebut ditentukan
seorang ahli yang bertugas untuk itu?
3 Apakah hasil risiko dilaporkan kepada
manajemen tingkat atas dan ditindaklanjuti?
4 Apakah ada sistem pencatatan untuk keadaan-
keadaan kritis?
 5 Untuk menentukan bahaya-bahaya potensial
apakah digunakan “HAZOPS” (hazard
operability studies)?
6 Apakah ada petunjuk tertulis pengendalian dan
penanggulangan keadaan darurat?
7 Apakah perusahaan mengasuransikan
kebakaran, peledakan, dan ganti rugi lainnya?
8 Apakah tanda-tanda peringatan dipasang di
tempat-tempat berbahaya?
9 Apakah ada prosedur untuk memasuki ruangan
tertutup (confined space) yang mencakup
pengecekan pendahuluan, ventilasi, alat-alat
pelindung diri dan lain-lain?
10 Apakah dilaksanakan system izin kerja?

11 Apakah nomor-nomor telepon untuk keadaan

darurat dipajang dengan jelas?
b. Pendidikan Latihan dan Penerimaan Pegawai
1 Apakah seleksi dan penempatan pegawai
disesuaikan dengan bidang pekerjaan yang
diberikan?
2 Apakah ada pemeriksaan kesehatan sebelum
penerimaan?
3 Apakah ada program latihan/orientasi
keselamatan dan kesehatan kerja bagi pegawai
baru?
4 Apakah pendidikan dan latihan keselamatan
dan kesehatan kerja disesuaikan dengan
analisis jabatan?
5 Apakah pendidikan keselamatan dan
kesehatan kerja bagi pegawai diadakan secara
teratur?
6 Apakah diadakan kursus penyegaran
keselamatan dan kesehatan kerja?
 7 Apakah pendidikan dan latihan keselamatan
dan kesehatan kerja diberikan oleh para ahli?
8 Apakah para penyelia dilatih cara-cara Contoh: Post test dan pretest
memberikan instruksi?
9 Apakah para pekerja dilibatkan dalam regu
pemadam kebakaran?
10 Apakah para operator dan pekerja umumnya
mendapat penanggulangan kebakaran dan
keadaan darurat?
11 Apakah perusahaan mengadakan latihan
pendeteksi dini dan pengendalian bahaya
kecelakaan/ kebakaran/ peledakan dan lain-
lain?
12 Jika perusahaan mengunakan bahan kimia
berbahaya, apakah para pekerja yang
bersangkutan sudah dididik dan dilatih serta
mengetahui cara-cara menanganinya?
13 Apakah dalam penempatan kerja pada bagian
keselamatn dan kesehatan kerja diadakan ujian
kecakapan dan kemampuan?
14 Apakah perusahaan melakukan pendidikan
alih kecakapan bagi pekerja yang ditempatkan
pada suatu pekerjaan atau peralatan yang
berbeda?
15 Apakah pada saat pendidikan dan latihan
dibantu dengan sarana secara visual ataupun
model demonstrasi yang sesuai?
16 Apakah dilakukan latihan peran kebakaran dan
keadaan darurat secara berkala dan teratur?
PELAKSANAAN K3
a. Kesehatan Kerja
a. Kesehatan Kerja
1
 Apakah perusahaan mempunyai program
kesehatan kerja?
2 Apakah terdapat petugas kesehatan kerja yang
berkualifikasi?
3 Apakah diadakan pemeriksaan kesehatan
secara berkala dan khusus sesuai dengan
ketentuan?
4 Apakah secara teratur diadakan pemeriksaan
untuk evaluasi dan mengendalikan bahan-
bahan beracun dan berbahaya (toxic and
hazardous materials)?
5 Apakah hasil pemeriksaan kesehatan kerja
dilaporkan kepada instansi pemerintah yang
berwenang?
6 Apakah ada ahli hygiene dan kesehatan kerja
di perusahaan?
7 Apakah ada program ergonomi perusahaan?

8 Apakah ada program pengukuran dan

pengendalian kebisingan?
9 Apakah para pekerja diberikan penyuluhan
mengenai pentingnya hygiene dan kesehatan
kerja?
10 Apakah ada sarana olahraga dan rekreasi untuk
pekerja?
11 Apakah disediakan alat pelindung diri yang
sesuai dengan bahaya kerja serta dalam
keadaan baik untuk digunakan?
12 Apakah tersedia fasilitas P3K sesuai
ketentuan?
13 Apakah ada materials safety data sheet untuk
pengendalian bahaya kimia berbahaya?
14 Apakah ada prosedur tetap untuk pengendalian
bahan-bahan yang mudah terbakar dan
meledak?
15 Apakah sarana ventilasi untuk pengendalian
bau, uap, asap, dan debu memenuhi syarat?
16 Apakah ada prosedur untuk memusnahkan
barang/bahan yang sudah tidak dipakai?
Pengaman
1 Apakah ada pintu dan jalan penyelamatan
dengan jumlah yang memadai?
2 Jika terdapat platform yang portable atau
sementara, apakah penangannya sudah
memadai dan diperiksa secara teratur?
3 Apakah semua tutup saluran pembuangan
dalam keadaan baik dan sambungan serta
control alirannya dibersihkan?
4 Apakah bagian-bagian dari mesin yang
berputar (bergerak) diberi pelindung yang
baik?
5 Apakah semua pelindung tetap dalam posisi
terkunci dan dalam kondisi yang baik?
6 Apakah semua pengaman “interlock” mesin
maupun listrik dalam keadaan baik?
7 Apakah semua pengaman otomatis telah distel
dengan baik?
8 Apakah semua tombol-tombol “STOP”
berfungsi dengan baik dan diberi label dengan
jelas?
9 Apakah setiap mesin dan peralatannya dapat
dihentikan/dimatikan dan diisolasi untuk
pemeliharaan?
10 Apakah ada bagian-bagian peralatan mesin
yang bergerak/berputar tidak berpengaman?
11 Apakah ada program pemeliharaan peralatan
pelindung/pengaman, perkakas dan alat-alat
tangan?
12 Apakah system pengangkatan dan
pengangkutan material dengan tenaga mesin
telah sesuai dengan ketentuan?
Alat Angkat
1 Apakah semua peralatan angkat diberi tanda
beban maksimum yang diizinkan (safe
working load = SWL)?
2 Apakah pemeriksaan pengukuran pesawat/alat
angkat diadakan secara teratur?
3 Apakah tersedia alat angkat yang memadai
sesuai kebutuhan?
4 Apakah semua “sling/Rantai Baja” dalam
kondisi yang baik?
5 Apakah semua slin/rantai baja yang
direkomendasikan atau yang diperbaiki diuji
ketahanannya sebelum dipergunakan?
6 Apakah elevator hoist, conveyor peralatan
angkat dan lainnya dioperasikan secara benar
dengan tanda-tanda peringatan yang sesuai?
7 Apakah operator alat angkat telah mempunyai
kualifikasi cukup?
Alat Angkut
1 Apakah semua alat angkut dalam kondisi baik?

2 Apakah para pengemudi truk dan forklift

berkualitas cukup?
3 Apakah dipasang rambu-rambu/tanda
peringatan secukupnya untuk para pemakai
jalan, pejalan kaki dan pengemudi dalam areal
operasi kendaraan pengangkut?
4 Apakah permukaan daerah operasi alat angkut
dalam keadaan baik?
5 Apakah gang-gang diberi marka dan tanda
dengan jelas?
6 Apakah semua gang bebas dari rintangan?

7 Apakah lantai, gang dan lintasan terpelihara

kebersihannya dan tidak licin?
8 Apakah lantai yang berlubang seperti saluran-
saluran diberi penutup yang memenuhi syarat?
9 Apakah permukaan daerah yang basah ditutup
dengan anti slip?
10 Apakah landasan-landasan (platform)
kondisinya terpelihara dengan baik dan terkait
kuat untuk mencegah slip?
11 Apakah ada batas kecepatan kendaraan dan
prosedur pemakaian jalan di perusahaan?