PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SALON/SPA

1. Nama Salon : …………………………………

2. Alamat Salon/ No. Telp : …………………………………
3. Nama Pimpinan Salon : …………………………………
4. Jumlah Karyawan : …………………………………
5. No. Ijin Usaha : …………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………
7. Nama Pemeriksa/ NIP. : …………………………………

NO VARIABEL KOMPONEN DINILAI BOBOT NILAI SKOR

A KONSTRUKSI UMUM
1 Halaman dan tempat a. Bersih 2 5 10
parkir
b. Tidak berdebu/ becek 5 10
c. Kendaraan yg diparkir tertata rapi 5 10
2 Ruang salon a. Bersih dan tidak berbau 2 10 20
b. Bebas serangga dan tikus 10 20
c. Kebisingan di dalam salon maks. 86 dBA 10 20
d. Pencahayaan cukup & tdk silau 10 20
e. Penataan ruangan tertata rapi 5 10
f. Penempatan bahan berbahaya terpisah dr yg lain 15 30
g. Lantai kedap air, rata, berwarna terang 10 20
h. Penghawaan min, 20% luas ruangan 10 20
B FASILITAS SANITASI
1 Tempat sampah a. Tersedia min. 1 bh vol. 20 lt utk 100 org pengunjung 2 10 20
b.
Tempat sampah kedap air, bag. dalam rata, halus, atau 10 20
dilapisi kantong plastik, & tertutup
c. Diangkut ke TPS maks 3 hari 10 20
2 Saluran pembuangan a. Menggunakan sistem tertutup 3 5 15
limbah
b. Aliran lancar 5 15
c. Kedap air 5 15
3 Kamar mandi dan a. Bersih 3 5 15
jamban
b. Tdk berhub. Lgsg dg ruang salon, tamu, dll. 10 30
c. Cukup tersedia air yg memenuhi syarat kesehatan 10 30
d. Perbandingan jumlah KM, jamban, peturasan.
- min. 1 bh peturasan untuk 50 org 8 24
- min. 1 bh KM dan jamban untuk 50 org
C LAIN-LAIN
1 Penggunaan peralatan a. 3
salon Tdk menggunakan ulang peralatan yg hanya digunakan 10 30
sekali pakai mis: pisau cukur
b. Kain yg digunakan bersih dan berwarna cerah 10 30
c.
Bahan2 kosmetik yg digunakan terdaftar pada Depkes 60
RI/ BPOM 20
d.
Mencuci peralatan sesudah dipakai dg air mengalir & 5 15
sabun
e. Penggunaan obat2an/ kosmetik sesuai dg aturan 8 24
2 Karyawan a. Cakap dalam keg. salon/ kecantikan 2 10 20
b. Tdk sedang menderita penyakit menular 10 20
 2 Karyawan 2

c. Kuku bersih dan tidak panjang 5 10

d. Menggunakan celemek/ pakaian khusus kerja 10 20
Jumlah Total 623
Catatan:
Pengukuran kebisingan dan pencahayaan tanpa alat dg menanyakan kepada beberapa orang ttg hal tsb.
Salon dikatakan memenuhi syarat apabila total nilai ≥ 70 % x total skor
Atau Total Skor minimal = 436 Mengetahui,
Pengelola/ Pemilik

…………………………………