PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ronimatul Hayati, S.Si, Apt

Tanggal Lahir : 29 Oktober 1969

Alamat : Jl. Sisingamangaraja 76 YK 051/014 Brontokusuman Mergangsan YK, ATT : Sekip

Flat D-9 CT Depok

Pekerjaan : Karyawan swasta

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Jotje Kulalean

Tanggal Lahir : 28 Oktober 1965

Alamat : Ling. Johanis Custers -/- Langgur Kei Kecil Maluku Tenggara, ATT : Komplek Yadara

Blok E4

Pekerjaan :-

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Disty Striratna Yathesta

Tanggal Lahir : 12 Januari 1996

Alamat : Kujon Lor 002/005 Ceper Klaten Jawa Tengah, ATT : Jl. Beran Lor Tridadi Sleman

Pekerjaan :-

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ardyanto Hendrawan

Tanggal Lahir : 01 Mei 1974

Alamat : Ambarukmo Permai No 357 Tempel 011/003 CT Depok

Pekerjaan : Wiraswasta

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dicky Gunawan

Tanggal Lahir : 11/09/1997

Alamat : Kujon Lor 002/005 Ceper Klaten Jawa Tengah, ATT : Jl. Beran Lor Tridadi Sleman

Pekerjaan : Karyawan Swasta

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Arnawa Agesta Atmaja

Tanggal Lahir : 27 September 2010

Alamat : Tambakbayan TB II/03 RT/RW 003/002 CT Depok

Pekerjaan :-

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Arva Agesta Ardracia

Tanggal Lahir : 13 Juli 2005

Alamat : Tambakbayan TB II/03 RT/RW 003/002 CT Depok

Pekerjaan :-

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Agung Prasetyo Wibowo

Tanggal Lahir : 17 Februari 1971

Alamat : Tambakbayan TB II/03 RT/RW 003/002 CT Depok

Pekerjaan :-

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Nama : Agus Dwi Anggraita

Tanggal Lahir : 23 Oktober 1963

Alamat : Perum Kalangan No A-1 Gg. Cindelaras 015/004 Pandeyan Umbulharjo,

ATT : Jl. Gedongan Bari I No B 3 Pelem Bolong Banguntapan Bantul

Pekerjaan : Karyawan Dinas Perhubungan

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Adi Darmawan Hariadi

Tanggal Lahir : 14 Oktober 1983

Alamat : Jl. Delima II/C-66 Jambusari Indah Krajan 008/065 Wedomartani Ngemplak

Pekerjaan : Karyawan Dinas Perhubungan

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Nama : Sumarno

Tanggal Lahir : 28 Agustus 1968

Alamat : DISHUB / Nglipar Lor 004/003 Nglipar Gunung Kidul

Pekerjaan : Karyawan Dinas Perhubungan

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Nama : Lazuardi

Tanggal Lahir : 14 Juli 1974

Alamat : Griya Tamansari II Blok X No 3 008/- Srimartani Piyungan Bantul

Pekerjaan : Karyawan Dinas Perhubungan

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

ang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Nama : Surya Efrata

Tanggal Lahir : 21 September 1991

Alamat : Jomboran 002/033 Sendangagung Minggir Sleman, ATT Prayan Kulon No 96 B

Condongcatur , Depok Sleman

Pekerjaan : PNS

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 5 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Alamat :

Pekerjaan :

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

HASIL REALTIME RT-PCR SARS-CoV-2

Tanggal Swab Ke Jenis Spesimen Hasil Kesimpulan
30 September
1 Swab Nasofaring/ Orofaring Negatif NEGATIF SARS-CoV-2
2020
*Pemeriksaan dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi UGM
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. 512595

Sleman, 3 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III Petugas verifikasi

drg. MA. Kristi Rutyadi Setyowati.SKM

NIP.19611112 199303 1 003 NIP. 197010151993032005