PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
JALAN MILONO NO.1 TELP.(0541) 735660, 743822, FAX (0541)737606
E-MAIL : up_dkk@yahoo.com
SAMARINDA

SURAT KETERANGAN
NO. 443/ 5516 /100.02

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Osa Rafshodia, MSC,IH,MPH,DTM&H

NIP : 19790531 200801 1 012
Jabatan : Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Dinas Kesehatan Kota Samarinda
Menerangkan bahwa :
Nama : ELDY RUSNALDY
NIK : 6471031310710002
TTL/Umur : Balikpapan, 13 Oktober 1971/ 48 Tahun
Alamat : Komp. PGRI Blok K No. 16 RT. 075 Kel. Batu Ampar Balikpapan

Yang bersangkutan tersebut diatas telah dilakukan Pemeriksaan Swab Test PCR
SARS CoV-2 sebanyak 1x dengan Hasil POSITIF sehingga dinyatakan sebagai Kasus
Terkonfirmasi Positif Covid-19.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Samarinda
Pada tanggal : 09 Agustus 2020

UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE