KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN SWAB POLYMERASE CHAIN REACTION
NOMOR : ………………………………../2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
Pangkat / Gol. Ruang : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..
No. HP : ………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
Telah dilakukan pemeriksaan Swab PCR Test Covid-19 :
N Nama Tanggal Tanggal Kirim Jenis Spesimen Hasil Tanggal
o Laboratorium Swab Sample Swab Laboratorium Keluar Hasil

Dari hasil pemeriksaan Metode SWAB PCR Covid-19 yang bersangkutan dinyatakan : ………………….………
dan untuk saat ini disimpulkan ……………………………………………………………………………………………………….......
(hasil laboratorium terlampir)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Yogyakarta,………………………..
Mengetahui, Petugas Verifikasi
Kepala…………………………

…………………………………….. ………………………………………..
NIP