Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK Ill

Nomor :

Komplek Kolombo Nomor 50A Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta 55281

Telepon (0274) 512595


Website: http://pkmdepok3.slemankab.go.id,, E-mail: puskesmasdepok3@gmail.com
…………………

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
DAN PEMBEDAHAN MINOR /TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama Pasien :
No Rekam Medis:
Tanggal lahir :
No. Telphone :

NO TINDAKAN WAKTU KESADARAN KEADAAN TANDA VITAL


SEDASI/ UMUM TEKANAN SUHU RESPIRASI NADI
ANASTESI DARAH
LOKAL/
PEMBEDAHAN

SEBELUM
TINDAKAN

SAAT
TINDAKAN

SESUDAH
TINDAKAN

Sleman,………………..

………………………….

Anda mungkin juga menyukai