PEMERINTAH KABUPATEN SLE
DINAS KESEHATAN
Sehubungan dengan pelaksanaan Studi Kualitas Air minum Rumah Tangga, dengan ini kami menugaska
No Nama
1 Arkana Januarti, SKM
2 Adib Nurrachman, S.Tr.Kes
3 Vita Dini Anggraeni, A.Md.KL
4 Jati Khairudin, A.Md.KL
5 Isti Rahayu, AMKL
6 Tyastiana Arbianisa, A.Md.Kl
7 Rebyuk, AMKL
8 Yani Indah Purwanti, S.Tr. KL
9 Catur Akhyati, S.ST
10 Ikarina Chrisjanie, A.Md.KL
11 Siti Maryati, S.ST
12 Fahmy Huda Muhammad, A.Md
13 Retno Indriawati, AMKL
14 Amalia Susanti, AMKL
15 Endy Nugroho, A.Md
16 Sofi Fatonah, SKM
17 Amilda Utami, S.Tr.KL
18 Dian Wahyu Subiyanto, S.KM
19 Suparmi Rantono, AMKL
20 Riska Sukma Wardani, Amd.AK
21 Purwan Lestari, AMKL
22 Dwi Winarti, A.Md.KL
23 Setyowati, S.KM
24 Agung Dwi Nugroho, A.Md
Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman,
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 8
Laman: dinkes.slemankab.go.id, Surel: dinkes@sle
SURAT TUGAS
Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP
197401171999032005
199411232019032009
198503052009032015
196909051990022001
197710232000122002
198108032009022008
198212222009021001
197706052000032003
198303042006041007
197805041998032003
198611222009022010
197402211997032005
197805032006042009
199512092019032011
197010151993032005
198201222011011002
 25 Dhiah Kurniawati, A.Md 198509132009022006

26 Romadhona Lentera Putri, A.Md.Kes

27 Agus Sumardi, AMKL 196607221988011001
28 Lutfia Nur Safitri, S.Tr.Kl
29 Veronicha Linariyati, AMKL 196801221990022001
30 Catur Haryati Juliana, S.SiT 197707212006042002
31 Widatun, AMKL 197107101997032008
32 Hidayatul Faizah, A.Md.Kes 199611182019032002
33 Ismiyatin, AMKL 196707121992032015
34 Diana Aristiyanti, S.Tr.Kes
35 Sujiono, A.Md.Kes 196606261987111001
36 Ari Surini, AMKL
37 Nurani Rahmat Widiati, AMKL 197709012006042006
38 Theodorus Indarto 196904151995031003
39 Muslikah, AMKL 196905282007012006
40 Fitriana Nurul Arifah, AMKL
41 Siti Sumaryati, S.KM 197004241993032009
42 Uswatun Fitriani, A.Md.KL
Erna Dwi Puspitawati
43 Suadhiarthi,AMKL 198103262010012015
44 Leny Afriani, A.Md.KL
45 Samuel Supranoto Susilo, AMKL 197007261993031006
46 Scarvia Nuzula, A.Md.KL
47 Suryanti, AMKL 197502042006042004
48 Dwi Andhika Setiyawan, AMKL
49 Puguh Dharmawan, ST 198406302006041003
50 Fathiyah Nur Laili, A.Md 198807302011012003

Untuk melakukan tugas dengan penuh tanggung jawab sebagai enumerator pengumpul data Surveilans
Rumah Tangga pada tanggal 2 - 17 Desember 2021 pada pukul 08.00 - 19.00 WIB (atau boleh lebih dari pkl. 19.0
pada Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Demikian surat tugas ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN

Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman,Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868409
aman: dinkes.slemankab.go.id, Surel: dinkes@slemankab.go.id

URAT TUGAS
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Rumah Tangga, dengan ini kami menugaskan :

Pangkat Jabatan
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Gamping I
Sanitarian BOK Pusk.Gamping I
Pengatur / II c Sanitarian Pusk. Gamping II
Sanitarian BLUD Pusk. Gamping II
Penata Muda Tk I / III b Sanitarian Pusk. Godean I
Sanitarian BOK Pusk. Godean I
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Godean II
Sanitarian BOK Pusk.Godean II
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Moyudan
Sanitarian BOK Pusk.Moyudan
Penata Muda Tk I / III b Sanitarian Pusk. Minggir
Pengatur Tk 1 / II d Sanitarian Pusk.Minggir
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk.Seyeagan
Sanitarian BLUD Pusk.Seyegan
Penata / III c Sanitarian Pusk. Mlati I
Promkes BOK Pusk. Mlati I
Penata / III c Sanitarian Pusk. Mlati II
Penata Muda Tk I / III b Sanitarian Pusk. Mlati II
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Depok I
Analis BOK Pusk.Depok I
Penata / III c Sanitarian Pusk.Depok II
Pengatur / II c Epidemiolog Pusk. Depok II
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Depok III
Penata Muda Tk I / III
b Sanitarian Pusk.Depok III
 Penata Muda Tk I / III
b Sanitarian Pusk. Berbah

Sanitarian BOK Pusk.Berbah

Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk.Prambanan
Sanitarian BOK Pusk.Prambanan
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Kalasan
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk.Kalasan
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk.Ngemplak I
Pengatur / II c Sanitarian Pusk.Ngemplak I
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Ngemplak II
Sanitarian BOK Pusk. Ngemplak II
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Ngaglik I
Admin TU BLUD Pusk. Ngaglik I
Penata / III c Sanitarian Pusk.Ngaglik II
Penata / III c Nutrisionis Pusk. Ngaglik II
Penata / III c Sanitarian Pusk. Sleman
Sanitarian BOK Pusk.Sleman
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk.Tempel I
Sanitarian BOK Pusk.Tempel I
Penata Muda Tk I / III
b Sanitarian Pusk. Tempel II
Sanitarian BOK Pusk. Tempel II
Penata / III c Sanitarian Pusk. Turi
Sanitarian BOK Pusk. Turi
Penata / III c Sanitarian Pusk. Pakem
Sanitarian BOK Pusk Pakem
Penata Tk I / III d Sanitarian Pusk. Cangkringan
Penata Muda / III a Sanitarian Pusk.Cangkringan

agai enumerator pengumpul data Surveilans Kualitas Air Minum

8.00 - 19.00 WIB (atau boleh lebih dari pkl. 19.00)

a mestinya.

……….., Desember 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris

drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes

Pembina TK I, IV/b
NIP 19650723 199102 1 002
 CONTOH FORMAT KEGIATAN HARIAN ENUMERATOR per TIM

DATA KEGIATAN HARIAN ENUMERATOR

PUSKESMAS………………..KABUPATEN SLEMAN PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YO
TAHUN 2021

WAKTU PELAKSANAAN

(DIISI WAKTU KEGIATAN YANG MELEBIHI

NO. TANGGAL KEGIATAN 8 JAM SELAMA DI LAPANGAN SAMPAI
SELESAI) à AKAN DI SPJ-KAN

“UANG HARIAN LEBIH DARI 8 JAM”

1 2 3 4
pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih
1 diisi hari pertama turlap… ambil sample
dari 19.00)
pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih
2 diisi hari kedua turlap… quesioner
dari 19.00)
3 dst dst dst
4 dst dst dst
5 dst dst dst
6 dst dst dst
7 dst dst dst
8 dst dst dst
9…dst dst dst dst

Tembusan :

1.       Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…………

2.       Kepala DInas Kesehatan Provinsi
3.       Direktorat Kesehatan Lingkungan, Kementerian Kesehatan
NSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

TEMPAT
DOKUMENTASI
PELAKSANAAN

5 6

Desa ??/ Kel…?? Foto per harian

Foto per harian

dst Foto per harian

dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian
dst Foto per harian

………………, ………………… 2021

Enumerator 1 Enumerator 2
Ttd Ttd

Nama Nama
NIP NIP
 LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD No. : 094 / 11390

Tanggal : 2 Desember 2021

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 3 Hari x Rp 170,000 Rp 510,000 (sesuai dengan SBM)

10 sampel = 3 hari
2 Transport Lokal 3 Hari x Rp 150,000 Rp 450,000 15 sampel = 6 hari
20 sampel = 6 hari

JUMLAH Rp. 960,000

TERBILANG : Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah

Sleman, Desember 2021

Telah menerima jumlah

Telah dibayar sejumlah Uang sebesar
Rp. 960,000 Rp. 960,000

Bendahara Pengeluaran BPP Sub Dit PASD Yang menerima

Okto Suharyanto, SE Agustina Widiastuti Arkana Januarti, SKM

NIP.198010222014021001 NIP.197108182005012001 NIP. ....197401171999032005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 960,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP 198108012010122002
 LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD No. : 094 / 11390

Tanggal : 2 Desember 2021

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 3 Hari x Rp 170,000 Rp 510,000 (sesuai dengan SBM)

10 sampel = 3 hari
2 Transport Lokal 3 Hari x Rp 150,000 Rp 450,000 15 sampel = 6 hari
20 sampel = 6 hari

JUMLAH Rp. 960,000

TERBILANG : Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah

Sleman, 10 Desember 2021

Telah menerima jumlah

Telah dibayar sejumlah Uang sebesar
Rp. 960,000 Rp. 960,000

Bendahara Pengeluaran BPP Sub Dit PASD Yang menerima

Okto Suharyanto, SE Agustina Widiastuti Setyowati, S.KM

NIP.198010222014021001 NIP.197108182005012001 NIP. 197010151993032005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 960,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP 198108012010122002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
JL. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telp. Dirjen. (021) 5203871, Set. Ditjen (021) 5221225 - 5221226 Faxsimile : (021) 5203117

LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

113/PMK.05/2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,

DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arkana Januarti, SKM

NIP : 197401171999032005

Jabatan : Sanitarian Pusk. Gamping I

berdasarkan SPD tanggal : 2 Desember 2021 Nomor : 094 / 11390

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
Transport
3 Hari x Rp 150,000 Rp 450,000

Jumlah Rp. 450,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, Desember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Direktorat Kesehatan Lingkungan yang melakukan Perjalanan Dinas

dr. Lora Agustina, MKM Arkana Januarti, SKM

NIP 198108012010122002 NIP. 197401171999032005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
JL. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telp. Dirjen. (021) 5203871, Set. Ditjen (021) 5221225 - 5221226 Faxsimile : (021) 5203117

LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

113/PMK.05/2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,

DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Setyowati, S.KM

NIP : 197010151993032005

Jabatan : Sanitarian Pusk. Depok III

berdasarkan SPD tanggal : 2 Desember 2021 Nomor : 094 / 11390

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
Transport
3 Hari x Rp 150,000 Rp 450,000

Jumlah Rp. 450,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 10 Desember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Direktorat Kesehatan Lingkungan yang melakukan Perjalanan Dinas

dr. Lora Agustina, MKM Setyowati, S.KM

NIP 198108012010122002 NIP. 197010151993032005
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMETERIAN KESEHATAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
Nomor. :

DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Arkana Januarti, SKM

perjalanan dinas NIP 197401171999032005

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / III d

b. Jabatan/Instansi b. Sanitarian Pusk. Gamping I

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas

Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gamping I

b. Tempat tujuan b. Bimomartani ,Cokrogaten, dan Umbulmartani, Cilakan

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari

b. Tanggal berangkat b. 7 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9 Deeember 2021
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Direktorat Kesehatan Lingkungan

b. Akun b. 524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas No : 094 / 11390 tanggal 2 Desember 2021

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta,

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMETERIAN KESEHATAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
Nomor. :

DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Riska Sukma Wardani, Amd.AK

perjalanan dinas NIP '-

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Analis BOK Pusk.Depok I

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas

Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Depok I

b. Tempat tujuan b. Maguwoharjo, Sanggrahan RT 01 RW 11 dan
Kalongan RT 01 RW 27

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari

b. Tanggal berangkat b. 7 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9 DeSember 2021
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Direktorat Kesehatan Lingkungan

b. Akun b. 524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas No : 094 / 11390 tanggal 2 Desember 2021

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta,

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMETERIAN KESEHATAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
Nomor. :

DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Suparmi Rantono, AMKL

perjalanan dinas NIP 19740221 199703 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / III d

b. Jabatan/Instansi b. Sanitarian Pusk. Depok I

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas

Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Depok I

b. Tempat tujuan b. Maguwoharjo, Sanggrahan RT 01 RW 11 dan
Kalongan RT 01 RW 27

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari

b. Tanggal berangkat b. 7 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9 DeSember 2021
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Direktorat Kesehatan Lingkungan

b. Akun b. 524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas No : 094 / 11390 tanggal 2 Desember 2021

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta,

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002
 I Berangkat dari : Puskesmas Gamping I
(tempat kedudukan)
Ke : Bimomartani, Cokrogaten

Pada tanggal : 07 Desember 2021

Koordinator Poksi Subdit. PASD, Dit. Kesling

Ely Setyawati, SKM, MKM

NIP 197101021994012001

II. Tiba di : Bimomartani, Cokrogaten Berangkat dari : Bimomartani, Cokrogaten

Pada tanggal : 07 Desember 2021 Ke : Puskesmas Gamping I
Kepala : Pada tanggal : 08 Desember 2021
Kepala :

Stempel dan Nama yang tanda tangan Stempel dan Nama yang tanda tangan

III. Tiba di. : Umbulmartani, Cilikan Berangkat dari : Umbulmartani, Cilikan

Pada tanggal : 09 Desember 2021 Ke : Puskesmas Gamping I
Kepala : Pada tanggal : 09 Desember 2021
Kepala :

Stempel dan Nama yang tanda tangan Stempel dan Nama yang tanda tangan

IV. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

VI. Tiba di. : Puskesmas Gamping I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 09 Desember 2021 dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002 NIP  198108012010122002

VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
 I Berangkat dari : Puskesmas Depok I
(tempat kedudukan)
Ke : Maguwoharjo, Sanggrahan
RT 01/ RW 11
Pada tanggal : 07 Desember 2021

Koordinator Poksi Subdit. PASD, Dit. Kesling

Ely Setyawati, SKM, MKM

NIP 197101021994012001

II. Tiba di : Maguwoharjo, Sanggrahan Berangkat dari : Maguwoharjo, Sanggrahan

Pada tanggal : 07 Desember 2021 Ke : Puskesmas Depok I
Kepala : Pada tanggal : 08 Desember 2021
Kepala :

III. Tiba di. : Maguwoharjo, Kalongan Berangkat dari : Maguwoharjo, Kalongan

Pada tanggal : 09 Desember 2021 Ke : Puskesmas Depok I
Kepala : Pada tanggal : 09 Desember 2021
Kepala :

IV. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.

VI. Tiba di. : Puskesmas Depok I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 09 Desember 2021 dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002 NIP  198108012010122002

VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.