Form Audit Internal ISPO (Kantor Divisi/Pabrik/Afdeling)

Hari/Tanggal :

Waktu :

Ketua Tim :

Anggota :

Lokasi :

1 Lokasi Kantor (Divisi/Afdeling)

Area kantor bersih dan rapi Ya Tidak

Temuan : ...............

2 Lantai kantor kering dan tidak licin Ya Tidak

Temuan : ...............

3 Kotak P3K tersedia dan lengkap di kantor Ya Tidak

Temuan : ...............

4 APAR tersedia dan ada form inspeksi Ya Tidak

Temuan : ...............
 5 Struktur Organisasi Divisi/Afdeling Ya Tidak

Temuan : ...............

6 SOP ada dan sudah disosialisasikan Ya Tidak

Temuan : ...............

7 Sarana sanitasi ada dan bersih (wc,parit dll) Ya Tidak

Temuan : ...............

8 Pencahayaan dan ventilasi kantor memadai Ya Tidak

Temuan : ...............

9 Kontaminasi Limbah B3 di kantor Ya Tidak

Temuan : ...............

10 Papan nama tiap ruangan Ya Tidak

Temuan : ...............

11 Rambu jalur evakuasi Ya Tidak

Temuan : ...............
12 Denah evakuasi gawat darurat Ya Tidak

Temuan : ...............

13 Tempat sampah organik dan non organik Ya Tidak

Temuan : ...............

14 Buku tamu tersedia Ya Tidak

Temuan : ...............

14 Tanda masuk dan keluar Ya Tidak

Tanda masuk dan keluar

Temuan : ...............