FORMAT CHECKLIST TANDA DAN GEJALA PADA PASIEN DENGAN WAHAM

Hari I (......................) Hari II (......................) Hari III (......................) Hari IV (......................) Hari V (......................)

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

No Tanda dan Gejala

1 Mudah lupa atau sulit

konsentrasi

2 Mengatakan hal yang

tidak sesuai dengan
kenyataan

3 Mengatakan hal yang

diyakini secara
berulang-ulang

4 Sering merasa curiga

dan waspada berlebihan

5 Tidak nyambung saat

berbicara

6 Pembicaraan meloncat-
lancat dari satu topik
ketopik lain, masih ada
hubungan yang tidak
logis, dan tidak sampai
tujuan

7 Pembicaraan yang
 berbelit-belit tapi
sampai pada tujuan
pembicaraan

8 Pembicaraan yang
berbelit-belit tetapi
tidak sampai tujuan
pembicaraan

9 Sangat waspada

10 Khawatir

11 Sedih berlebihan atau

gembira berlebihan

12 Banyak berbicara

13 Ekspresi wajah tegang

14 Mudah tersinggung

15 Merusak diri sendiri,

orang lain dan
lingkungan

16 Rasa bersalah terhadap

diri sendiri

17 Merusak lingkungan

18 Memukul orang lain

No Tanda dan Gejala Hari I (......................) Hari II (......................) Hari III (......................) Hari IV (......................) Hari V (......................)

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan

19 Perasaan yang negatif
terhadap diri sendiri

20 Menyalahkan orang lain

21 Nada suara tinggi dan

keras

22 Ekspresi marah saat

membicarakan orang

23 Percaya diri kurang

24 Menantang atau
permusahan

25 Tidak bisa merawat diri

26 Bermusuhan

27 Menarik diri

JUMLAH