FORMULIR PENGAMATAN DAERAH RESEPTIF

Provinsi : ....................
Kab/Kota : ....................
Kecamatan : ....................
Puskesmas : ....................
Desa : ....................
Dusun/Kampung : ....................
Waktu Pelaksanaan : ....................

Tempat-tempat yang berpotensi sebagai temapat perindukan nyamuk

Jumlah
Karakteristik Luas
Titik
No Tipe Tempat Perindukan (*) Tempat Tempat
Kordinat
Perindukan (**) Perinduk Jumlah Cidukan Jumlah Larva Anopheles Kepadatan
 Keterangan:
* Tipe tempat perindukan : sawah, lagun, parit, mata air, tambak, kolam, dll ** Karakteristik perindukan :

• Sifat fisik : pencahayaan, aliran air, kedalaman, kekeruhan, dll

• Sifat kimia : salinitas, ph, dll
• Sifat biologic : jenis jenis hewan dan tanaman air

Tim Pemeriksa :