Laporan Hasil Identifikasi Tempat Perindukan

Provinsi : Desa :
Kabupaten : Dusun :
Puskesmas : Waktu :
(tanggal, bulan, tahun)

No Lokasi Tempat Perindukan Tipe Tempat Perindukan* Karakteristik Tempat Perindukan** Titik koordinat

Keterangan:
* Tipe tempat perindukan (sawah, lagun, parit, mata air, tambak, kolam, dsb)
** Karakteristik tempat perindukan :
 Fisik (pencahayaan, aliran air,kekeruhan, kedalaman, dll)
 Kimia (kadar garam/salinitas, pH, dll)
 Biologi (macam tumbuhan, hewan, predator)

Mengetahui : Ambon, ……………….........

Kepala Puskesmas ...................... Sanitarian/Ass.Entomologi,

.............................................
.............................................
NIP : ..................................
NIP : ..................................