FORMAT TABULASI KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

UPTD PUSKESMAS LAMBUNGA

DESA : LAMBUNGA

IDENTITAS RESPONDEN

JK Pendidikan

NO
Nama KK umur Tdk
L P Sekola SD SMP SMA
h

1 Yakobus Boleng Kosa 42 1 1

2 Jurraimi Bin Muhamad Rusli 33 1 1
3 Andrianus Yulian Demon Arep 31 1 1
4 Karolus Laga Doni 45 1
5 Donatus Ata 1 1
6 Silvinus Peka Ola Aman 63 1 1
7 Rikardus Sabon Laba 26 1 1
8 Antonius Kopong Sait 47 1 1
9 Kristina Daen Sabon 71 1 1
10 Lusia Lipat Tupen 64 1 1
11 Nikolaus Nama Raga 38 1 1
12 Yohakim Ronga Belili 56 1 1
13 Benyamin Doni Bugan 42 1 1
14 Yosefina Palan Demon 42 1 1
15 Karolus Kia Koli 36 1 1
16 Lambertus Kopong Tokan 20 1 1
17 Antonius Belili Paron 38 1 1
18 Lambertus Boro Nama 56 1 1
19 Marieta Maria Benga Loli 47 1 1
20 Fransiskus Saverius Ola Pati 26 1 1
21 Fortunatus Lama Tokan 24 1 1
22 Marselina Reong Geroda 27 1 1
23 Monika Buka 76 1 1
24 Johari Bura Tokan 56 1 1
25 Petronela Herin Bahi 71 1 1
26 Maria Kelin Sili 72 1 1
27 Elisabet Prada Ratu 70 1 1
28 Herman Lewa Doken 54 1 1
29 Nikolaus Kopong Ado 21 1 1
30 Maria Penate Ola 39 1 1
31 Yuvensiana Mao Meka 39 1 1
32 Aloysius Asan Samon 66 1
33 Fransiskus Oktovianus 31 1
34 Robertus Kopong Goran 39 1 1
35 Ambrosisus Sabon Tawa 28 1 1
36 Kanisius Pati Kelen 44 1
37 Hendrikus Kopong Medan 57 1 1
38 Simon Kai Luli 58 1 1
39 Bonefasius Lewo Tobi 41 1 1
40 Antonius Ola Welada 47 1 1
41 Martinus Saka Muli 39 1 1
42 Antomy Ola Liko 25 1 1
43 Karolus Ola Haron 26 1 1
44 Yohanes Kopong Sait 42 1 1
45 Paskalis Kopong Sabon 31 1 1
46 Antonius Mehe Haban 37 1 1
47 Mateus Mehe Haban 33 1 1
48 Veronika Prada Pama 75 1 1
49 Leonardus Laga Doni 27 1 1
50 Paulina Lapa Tupen 67 1 1
51 Sofia Benga Ola 69 1 1
52 Margaretha Benga Oal 60 1
53 Agnes Date Nuda 70 1 1
54 Silvester Demon Arep 34 1 1
55 Maximus Sili Rotok 44 1 1
56 Valentino Sabo Mehen 25 1 1
57 Theresia Tulit Bala 72 1 1
58 Zakarias Bala Miten 26 1 1
59 Agustinus Hada Sili 47 1 1
60 Bibiana Sabu 57 1 1
61 Renius Rotok Sanga 55 1 1
62 Maria Triwani Irminda B. Reta 25 1 1
63 Melvina Perada 21 1 1
64 Agustinus Lega Laot 48 1 1
65 Gabriel Koro Hama 37 1
66 Oktavianus Bahi 21 1 1
67 Matias Rongan Belili 59 1 1
68 Agustinus Heri Hala 37 1
TOTAL 45 19 1 36 9 19
Total per item 64 68

Total per item dalam % 66.176 27.941 1.4706 52.941 13.235 27.9412

TOTAL DALAM % 94.117647059 100

JK Pendidikan

Nama KK umur Tdk

L P Sekola SD SMP SMA
h
 AKSES PELAYANAN KESEHATAN

2. Jarak Rumah Ke Faskes 3. Moda

dikan 1. Tempat Berobat 4. Jaminan Kese
terdekt Transportasi

Diplo Angk
kendar
ma/ Polind Duku Diobati 1-5 6-10 > 10 jalan utan Jamk
PKM RS <1 km aan
Sarjan es n Sendiri km km km kaki umu esmas
pribadi
a m

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
3 23 45 0 0 0 64 4 0 0 37 31 0 0
8 68 100 68 68

4.4118 33.824 66.176 0 0 0 94.118 5.882 0 0 54.412 45.5882 0 0

0 100 100 100 100

2. Jarak Rumah Ke Faskes 3. Moda

dikan 1. Tempat Berobat 3. Jaminan Kese
terdekt Transportasi

Diplo Angk
kendar
ma/ Polind Duku Diobati 1-5 6-10 > 10 jalan utan Jamk
PKM RS <1 km aan
Sarjan es n Sendiri km km km kaki umu esmas
pribadi
a m
 1. Ada Ibu 2. Rencana T4 3. Ada
4. Jaminan Kesehatan 4. Frekuensi ANC
Hamil persalinan Balita

ASK SKT Tidak Polind Duku Tidak

KIS Ya Tidak RS Ya Tidak alasan 1--3x
ES M Punya es n pernah

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
25 1 1 41 3 65 2 1 0 23 45 0 0
68 68 3 68 22

37 1.471 1.471 60.294 4.412 95.59 66.67 33.33 0 33.82 66.18 0 0

100 100 100 100 95.6521739130435

1. Ada Ibu 2. Rencana T4 3. Ada

3. Jaminan Kesehatan 4. Frekuensi ANC
Hamil persalinan Balita

ASK SKT Tidak Polind Duku Tidak

KIS Ya Tidak RS Ya Tidak alasan 1--3x
ES M Punya es n pernah
 KIA
6. Bayi
5. Gangguan 10. Timbang Balita
4. Frekuensi ANC BBLR cukup
Kehamilan 8. Imunisasi Setiap Bulan
Umur
Dasar
7. Usia Anak Lengkap 9. Imunisasi yg
4x/ Terakhir (bln) belum
Alasan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
lebih
Ya Tdk

1 1 1 6 Bulan 1 Campak 1
1 1 1 2 Bulan 1 1
1 1 1 25 Bulan 1 1

1 1 1 36 Bulan 1 1

1 1 19 Bulan 1 1
1 1 1 32 Bulan 1 1
1 1 1 19 Bulan 1 1

1 1 1 26 Bulan 1 1
1 1 1 5 Bulan 1 1
1 1 1 14 Bulan 1 1
1 1 1 8 Bulan 1 Campak 1 1

1 1 1 10 Bln 1 1

1 1 1 9 Bln 1 1
1 1 1 28 Bln 1 1
1 1 1 5 Hari 1 Semua 1

1 1 1 8 Bulan 1 Campak 1

1 1 1 1 Bulan BCG,
1 DPT, Polio, Campak
1

1 1 1 16 Bulan 1 1
1 1 1 28 Bulan 1 1
 1 1 1 8 Bulan 1 Campak 1
1 1 1 29 Bulan 1 1
1
1 1 1 29 Bulan 1 1
22 3 19 2 20 18 4 0 21 2
22 22 22 22 23

95.652 13.04 82.61 8.696 86.957 78.26 17.39 0 91.3 8.696

5.6521739130435 95.65217391 95.65217391 95.65217391 100

6. Bayi
5. Gangguan 10. Timbang Balita
4. Frekuensi ANC BBLR cukup 8. Imunisasi
Kehamilan Setiap Bulan
Umur Dasar
7. Usia Anak Lengkap 9. Imunisasi yg
4x/ Terakhir (bln) belum
Alasan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
lebih
Ya Tdk
10. Timbang Balita 11. Balita Gizi Kurang,
12. ASI Ekslusif 14. Alat Kontrasepsi yg digunaka
Setiap Bulan BGM, Gibur
13. Usia
Anak
Tindakan terakhir
Alasan Ya Tidak Yang Ya Tidak Alasan dapat IUD Implan Suntik Pil
dilakukan MPASI

1 1 6 Bulan
1 1
1 1 6 Bulan 1

1 1 6 Bulan

1 1 6 Bulan
1 1 6 Bulan
 1 1 6 Bulan 1

1 1 6 Bulan
1 1 4 Bulan
1 1 6 Bulan
1 1

1 1 6 Bln 1

1 1 6 Bln
1 1 6 Bln 1
1 1

1 1

1 1 6 Bulan
1 1 6 Bulan
 1 1 6 Bulan 1
1 1 6 Bulan 1

1 1 6 Bulan 1
3 19 16 5 2 3 2 0
23 22 21 66

13 82.61 69.57 21.74 8.6957 13.043 8.69565 0

100 95.6521739130435 91.304347826087 286.95652173913

10. Timbang Balita 11. Balita Gizi Kurang,

12. ASI Ekslusif 14. Alat Kontrasepsi yg digunaka
Setiap Bulan BGM, Gibur 13. Usia
Anak
Tindakan terakhir
Alasan Ya Tidak Yang Ya Tidak Alasan dapat IUD Implan Suntik Pil
dilakukan MPASI
 GIZI

16. Konsumsi menu 17. Konsumsi Garam

Alat Kontrasepsi yg digunakan 15. Sarapan Pagi
Seimbang beriodium

Tdk ber Lainny

KBA Sebutkan Ya Tidak Alasan Ya Tidak Alasan Ya Tidak
KB a

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 59 0 68 0 68 0 48 20
66 68 68 68

0 256.5217 0 100 0 100 0 70.588 29.412

286.95652173913 100 100 100

16. Konsumsi menu 17. Konsumsi Garam

Alat Kontrasepsi yg digunakan 15. Sarapan Pagi
Seimbang beriodium

Tdk ber Lainny

KBA Sebutkan Ya Tidak Alasan Ya Tidak Alasan Ya Tidak
KB a
 KEMATIAN IBU DAN ANAK SURVEILAN

7. Konsumsi Garam
18. Kematian 1 tahun terakhir
beriodium
Sesa
batuk Gatal k
Ibu Ibu DBD TBC Tifus
Penye Balit Peny penye peny Tidak pilek 2 Napa
Alasan Bayi hami melah s
bab a ebab bab ebab ada
l irkan

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1 1
1 1 1
1 1
1
1 1 1
1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1

1
1 1
1
1
1 1
1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
 1
1
1 1 1
1
1 1
1 0 0 0 63 20 0 0 0 5 0
68 64 27

1.471 0 0 0 0 92.647 74.07 ### ### ### ### ###

100 94.1176470588235 #DIV/0!

7. Konsumsi Garam
18. Kematian 1 tahun terakhir
beriodium
Sesa
batuk Gatal k
Ibu Ibu DBD TBC Tifus
Penye Balit Peny penye peny Tidak pilek 2 Napa
Alasan Bayi hami melah s
bab a ebab bab ebab ada
l irkan
 SURVEILANS

1. Kepemilikan Jamban 2. Air bersih

Camp Caca Hepa Covid Lainny Ada,

Diare sebutkan Ada, tdk
ak r Air titis -19 a
memenuhi memen Tidak Ada PDAM Tangki
syarat uhi
syarat

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
 1
1
1
1 1
1 1
2 0 0 0 0 0 28 2 42 3 0
27 72 71

### ### ### ### ### ### 41.176471 2.9412 61.764706 4.4118 0

#DIV/0! 105.882352941176 104

1. Kepemilikan Jamban 2. Air bersih

Camp Caca Hepa Covid Lainny Ada,

Diare Ada, tdk
ak r Air titis -19 a
memenuhi memen Tidak Ada PDAM Tangki
syarat uhi
syarat
2. Air bersih 3. Kualitas Air Bersih 4. Lantai WC 5. Pembuangan Limb

Tidak
Mata Bebas Buang
berasa, tdk tdk berasa,
air sebutka dari Sebutka ke
Lainnya berbau, berbau lainnya Tanah Semen Ubin
trlindun n Pencema n pekara
tdk atau keruh
g ran ngan
brwarna

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
68 0 68 0 0 0 2 30 4 53
71 68 36 68

100 0 100 0 0 0 2.9412 44.118 5.88235 77.941

104 100 52.9411764705882 100

2. Air bersih 3. Kualitas Air Bersih 4. Lantai WC 5. Pembuangan Limb

Tidak
Mata Bebas Buang
berasa, tdk tdk berasa,
air sebutka dari Sebutka ke
Lainnya berbau, berbau lainnya Tanah Semen Ubin
trlindun n Pencema n pekara
tdk atau keruh
g ran ngan
brwarna
 RUMAH DAN LINGKUNGAN

5. Pembuangan Limbah KM 6. Tempat Sampah RT 7. Jendela Rumah 8. Lantai Rumah

Ke T4 t4 Ada, Tanah semen Semen Ubin

Ke SPA Tidak ada, tdk Tdk
Selok sampah sampah selalu slruh sbgian slruh Sbgiann
Kebun L tersedia di buka ada
an tertutup terbuka dibuka ruangan ruangn ruangn ruangn

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 9 5 9 27 31 68 0 0 21 15 24 7
68 67 68 67

1.4706 13.24 7.353 13.2353 39.7059 45.588 100 0 0 30.8824 22.059 35.2941 10.2941

100 98.5294117647059 100 98.5294117647059

5. Pembuangan Limbah KM 6. Tempat Sampah RT 7. Jendela Rumah 8. Lantai Rumah

Ke T4 t4 Ada, Tanah semen Semen Ubin

Ke SPA Tidak ada, tdk Tdk
Selok sampah sampah selalu slruh sbgian slruh Sbgiann
Kebun L tersedia di buka ada
an tertutup terbuka dibuka ruangan ruangn ruangn ruangn
antai Rumah 9. Ruang Tidur 10. Kandang ternak 11. TOGA

Terang Trang Tdk Tdk ada 10-15 m <10 m menemp 3

tdak
Lainnya Sebutkan & Tdk & terang & Ruang dri dari el dgn Jenis /
ada
Lembab Lembab Lembab tdr rumah rumah rumah lebih

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
√ 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
0 65 1 2 0 21 8 1 39 27
67 68 69 66

0 95.5882 1.47059 2.94118 0 30.8824 11.7647 1.47059 57.3529 39.706

94117647059 100 101.470588235294 97.0588235294118

antai Rumah 9. Ruang Tidur 10. Kandang ternak 11. TOGA

Terang Trang Tdk Tdk ada 10-15 m <10 m menemp 3

tdak
Lainnya Sebutkan & Tdk & terang & Ruang dri dari el dgn Jenis /
ada
Lembab Lembab Lembab tdr rumah rumah rumah lebih
11. TOGA 12. Kepadatan Rumah
1. Anggota
Keluarga
Kesimpulan Merokok
Tdk Jumlah
< 3 Jenis P L Luas kepadatan Padat (nilai Tidak padat
ada Penghuni
kepadatan < (Nilai
8) kpadatan ≥8) Ya

1 6 5 30 4 7.5 1 1
1 6 7 42 5 8.4 1 1
1 6 5 30 5 6 1 1
1 8 9 72 5 14.4 1
1 4 5 20 1 20 1 1
1 6 7 42 2 21 1 1
1 4 5 20 2 10 1 1
1 4 5 20 4 5 1 1
1 4 5 20 6 3.333333333 1 1
1 4 5 20 1 20 1
1 6 7 42 4 10.5 1 1
1 6 7 42 3 14 1 1
5 6 30 3 10 1 1
6 7 42 6 7 1 1
6 7 42 6 7 1 1
6 7 42 5 8.4 1 1
4 5 20 6 3.333333333 1 1
7 8 56 6 9.333333333 1 1
5 6 30 5 6 1 1
1 6 7 42 6 7 1 1
1 5 6 30 3 10 1 1
6 7 42 6 7 1 1
7 8 56 3 18.66666667 1
6 6 36 1 36 1 1
6 7 42 1 42 1
9 7 63 4 15.75 1
 6 6 36 1 36 1
6 9 54 3 18 1 1
1 4 6 24 3 8 1 1
1 4 6 24 4 6 1 1
1 6 7 42 1 42 1
1 6 7 42 5 8.4 1
1 7 9 63 5 12.6 1 1
1 5 7 35 4 8.75 1 1
1 6 7 42 5 8.4 1 1
4 3 12 5 2.4 1 1
1 4 5 20 6 3.333333333 1 1
5 7 35 6 5.833333333 1 1
9 4 36 7 5.142857143 1 1
7 6 42 4 10.5 1
1 6 6 36 4 9 1
9 4 36 5 7.2 1 1
6 8 48 8 6 1 1
6 9 54 3 18 1 1
1 4 6 24 3 8 1 1
1 5 7 35 2 17.5 1 1
1 6 9 54 3 18 1 1
1 5 7 35 1 35 1
9 8 72 6 12 1 1
6 7 42 3 14 1
6 7 42 4 10.5 1
7 6 42 8 5.25 1 1
6 9 54 1 54 1
1 6 7 42 5 8.4 1 1
1 3 6 18 4 4.5 1 1
1 5 7 35 4 8.75 1 1
1 4 6 24 1 24 1
1 6 9 54 9 6 1 1
1 5 6 30 4 7.5 1 1
1 5 6 30 2 15 1 1
1 5 6 30 4 7.5 1
1 3 5 15 4 3.75 1 1
6 9 54 4 13.5 1
 3 2 6 4 1.5 1 1
1 4 6 24 5 4.8 1 1
1 5 7 35 9 3.888888889 1 1
1 8 9 72 3 24 1 1
6 7 42 9 4.666666667 1 1
28 11 28 40 51
66
68 68

41.1765 16.176 41.1764706 58.823529412 75

97.0588235294118 100 100

11. TOGA 12. Kepadatan Rumah 1. Anggota

Keluarga
Kesimpulan Merokok
Tdk Jumlah Padat (nilai Tidak padat
< 3 Jenis P L Luas kepadatan
ada Penghuni kepadatan < (Nilai
8) kpadatan ≥8) Ya
 PERI

2. Cuci 4. Minum Miras /

1. Anggota
Tangan 3. Gosok gigi menggunakan narkoba 5. PSN/ 6. Aktifitas 7. Mandi 2x
Keluarga
Sebelum 2x sehari minggu Fisik sehari
Merokok
Makan
Miras
&
Miras Tdk
Tdk Ya Tdk Ya Tdk narkob Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
a

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
17 57 11 62 6 42 0 26 30 38 68 0 66 2

68 68 68 68 68 68 68

25 83.824 16.176 91.176 8.8235 61.76 0 38.235 44.12 55.882 100 0 97.059 2.9412

100 100 100 100 100 100 100

2. Cuci 4. Minum Miras /

1. Anggota
Tangan 3. Gosok gigi menggunakan narkoba 5. PSN/ 6. Aktifitas 7. Mandi 2x
Keluarga
Sebelum 2x sehari minggu Fisik sehari
Merokok
Makan
Miras
&
Miras Tdk
Tdk Ya Tdk Ya Tdk narkob Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
a
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

8. Minum Air 10. Anggota

9. BAB Di 12. CTPS
Yang keluarga
Jamban setelah BAB
dimasak pakai Pamper
11. Penanganan Pampers

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 Buang Di Kali 1
1 1 1 Buang Di Kebun 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 Buang Tempat Sampah 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 di Isi dalam kantong plastik dan dibuang di kali 1
1 1 1 Buang ditempat sampah 1
1 1 1 Buang ke tempat sampah 1
1 1 1 Buang ke tempat sampah 1
1 1 1 di cuci lalu di buang ke tempat sampah 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 Buang di kali 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 Buang di sampah 1
1 1 1 Buang di Kebun 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 Di cuci dan di buang di tempat sampah 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 Di cuci dan di buang di tempat sampah 1
1 1 1 Di cuci dan di buang di tempat sampah 1
 1 1 1 1
1 1 1 Di cuci dan di buang di tempat sampah 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 Di cuci dan di buang di tempat sampah 1
68 0 62 6 16 51 58

68 68 67 68

100 0 91.18 8.8235 23.529 75 85.294

100 100 98.529411765 100

8. Minum Air 10. Anggota

9. BAB Di 12. CTPS
Yang keluarga
Jamban setelah BAB
dimasak pakai Pamper 11. Penanganan Pampers

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

 13. Buang 15. Rutin
12. CTPS 14. Makan 3x 16. Rutin
sampah pada Bersihkan
setelah BAB Sehari buka jendela
t4x Rumah

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
10 52 16 68 0 65 3 68 0

68 68 68 68 68

14.706 76.471 23.529 100 0 95.588 4.412 100 0

100 100 100 100 100

13. Buang 15. Rutin

12. CTPS 14. Makan 3x 16. Rutin
sampah pada Bersihkan
setelah BAB Sehari buka jendela
t4x Rumah

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

 FORMAT TABULASI KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
UPTD PUSKESMAS LAMBUNGA
DESA : LAMBUNGA

NO MASALAH JUMLAH KK %
1 Tingkat pendidikan KK rendah 46 67.64705882353
2 Pemanfaatan Faskes Rendah 0 0
3 Jarak Rumah ke Faskes Jauh 0 0
4 KK belum memiliki jaminan kesehatan 42 61.76470588235
5 Rencana Tempat persalinan belum tepat (dukun 1 33.33333333333
6 Frekuensi ANC rendah 0 0
7 Gangguan Kehamilan 3 4.411764705882
8 BBLR 2 5.913043478261
9 Imunisasi Dasar Tidak Lengkap 4 4
10 Frekeunsi penimbangan balita rendah 2 #VALUE!
11 Balita Gisi kurang, buruk, BGM 3 #VALUE!
12 ASI Ekslusif rendah 5 #DIV/0!
13 Akseptor KB rendah 59 86.76470588235
14 Perilaku sarapan pagi rendah 0 0
15 Konsumsi Menu tidak seimbang 0 0
16 Tidak konsumsi garam beriodium 20 29.41176470588
17 Angka kematian ibu dan anak 20 29.41176470588
18 Angka Kesakitan 64
19 Masyarakat belum memilik jamban 42 61.76470588235
20 Jamban tidak ememnuhi syarat 2 2.941176470588
21 Penggunaan air bersih rendah 0 0
22 Kualitas air bersih buruk 0 0
23 lantai WC tdak memenuhi syarat 2 2.941176470588
24 Pembuangan limbah yang tidak benar 63 92.64705882353
25 Tempat sampah yang tidak memenuhi syarat 27 39.70588235294
26 tidak memiliki tempat sampah 31 45.58823529412
27 Jendela rumah tdk ada/ ada ttpi tdk dibuka 0 0
28 Lantai rumah tidak memenuhi syarat 36 52.94117647059
29 Ruang tidur tidak memenuhi syarat 3 4.411764705882
30 masalah kandang ternak 9 13.23529411765
31 tidak memiliki toga 39 57.35294117647
32 kepadatan rumah tidak memenuhi syarat 28 41.17647058824
33 Anggota keluarga merokok 51 75
34 perilaku CTPS buruk 11 16.17647058824
35 Perilaku gosok gigi blm tepat 6 8.823529411765
36 konsumsi miras dan narkoba 42 61.76470588235
37 Tidak melakukan PSN 38 55.88235294118
38 Aktifitas fisik rendah 0 0
39 Mandi <2x sehari 2 2.941176470588
40 Konsumsi air mentah 0 0
41 BABS 6 8.823529411765
42 Anggota keluarga mnggunakan pampers 16 23.52941176471
43 tdk CTPS setelah BAB 10 14.70588235294
44 Buang sampah sembarangan 16 23.52941176471
45 makan < 3x sehari 0 0
46 Tidak rutin bersihkan rumah 3 4.411764705882
47 Tidak rutin buka jendela 0 0
 FORMAT TABULASI KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
UPTD PUSKESMAS LAMBUNGA
DESA : LAMBUNGA

IDENTITAS RESPONDEN

1. Kegiatan memantau jumlah Ibu hamil, bersalin,

bayi,
NO
Nama KK
lainny
a b c sebutkan
a

1 Yakobus Boleng Kosa 1

2 Jurraimi Bin Muhamad Rusli 1
3 Andrianus Yulian Demon Arep 1
4 Karolus Laga Doni 1
5 Donatus Ata 1
6 Silvinus Peka Ola Aman 1
7 Rikardus Sabon Laba 1
8 Antonius Kopong Sait 1
9 Kristina Daen Sabon 1
10 Lusia Lipat Tupen 1
11 Nikolaus Nama Raga 1
12 Yohakim Ronga Belili 1
13 Benyamin Doni Bugan 1
14 Yosefina Palan Demon 1
15 Karolus Kia Koli 1
16 Lambertus Kopong Tokan 1
17 Antonius Belili Paron 1
18 Lambertus Boro Nama 1
19 Marieta Maria Benga Loli 1
20 Fransiskus Saverius Ola Pati 1
21 Fortunatus Lama Tokan 1
22 Marselina Reong Geroda 1
23 Monika Buka 1
24 Johari Bura Tokan 1
25 Petronela Herin Bahi 1
26 Maria Kelin Sili 1
27 Elisabet Prada Ratu 1
28 Herman Lewa Doken 1
29 Nikolaus Kopong Ado 1
30 Maria Penate Ola 1
31 Yuvensiana Mao Meka 1
32 Aloysius Asan Samon 1
33 Fransiskus Oktovianus 1
34 Robertus Kopong Goran 1
35 Ambrosisus Sabon Tawa 1
36 Kanisius Pati Kelen 1
37 Hendrikus Kopong Medan 1
38 Simon Kai Luli 1
39 Bonefasius Lewo Tobi 1
40 Antonius Ola Welada 1
41 Martinus Saka Muli
42 Antomy Ola Liko 1
43 Karolus Ola Haron 1
44 Yohanes Kopong Sait 1
45 Paskalis Kopong Sabon 1
46 Antonius Mehe Haban 1
47 Mateus Mehe Haban 1
48 Veronika Prada Pama
49 Leonardus Laga Doni 1
50 Paulina Lapa Tupen 1
51 Sofia Benga Ola 1
52 Margaretha Benga Oal 1
53 Agnes Date Nuda 1
54 Silvester Demon Arep 1
55 Maximus Sili Rotok 1
56 Valentino Sabo Mehen 1
57 Theresia Tulit Bala 1
58 Zakarias Bala Miten 1
59 Agustinus Hada Sili 1
60 Bibiana Sabu 1
61 Renius Rotok Sanga 1
62 Maria Triwani Irminda B. Reta 1
63 Melvina Perada 1
64 Agustinus Lega Laot 1
65 Gabriel Koro Hama 1
66 Oktavianus Bahi 1
67 Matias Rongan Belili 1
68 Agustinus Heri Hala 1
TOTAL 57 7 2 0
Total per item pertanyaan 66
TOTAL dlm % 83.82 10.29 2.9412 0
Total per item pertanyaan 97.0588235294118

IDENTITAS RESPONDEN

1. Kegiatan memantau jumlah Ibu hamil, bersalin,

bayi,
NO
Nama KK
lainny
a b c sebutkan
a
 KESEHATAN IBU ANA

2. Pemantauan ibu hamil resti 3. Meningkatkan pengetahuan ibu hamil

lainn lainny
a b c Sebutkan a b c
ya a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
63 3 0 0 17 48 1 0
66 66
92.65 4.412 0 0 25 70.588 1.4706 0
97.0588235294118 97.0588235294118

KESEHATAN IBU ANA

2. Pemantauan ibu hamil resti 3. Meningkatkan pengetahuan ibu hamil

lainn lainny
a b c Sebutkan a b c
ya a
 KESEHATAN IBU ANAK

tkan pengetahuan ibu hamil 4. Agar ibu hamil K1 usia 0-3 bln 5.penyebab persalinan di ru

lainn lainn
Sebutkan a b c sebutkan a b c
ya ya

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
52 14 0 0 4 62 0 0
66 66 66
76.47 20.59 0 0 5.882 91.18 0 0
7.0588235294118 97.0588235294118 97.0588235294118

KESEHATAN IBU ANAK

tkan pengetahuan ibu hamil 4. Agar ibu hamil K1 usia 0-3 bln 5.penyebab persalinan di ru

lainn lainn
Sebutkan a b c sebutkan a b c
ya ya
yebab persalinan di rumah 6. Upaya Agar bumil bersalin di faskes 1. Cara penanggulangan

lainn
sebutkan a b c sebutkan a b c
ya

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1
1 1
1 1
1 1
28 28 10 0 57 4 2
66 66 66
41.18 41.18 14.7 0 83.82 5.882 2.941
97.0588235294118 97.0588235294118 97.0588235294

yebab persalinan di rumah 6. Upaya Agar bumil bersalin di faskes 1. Cara penanggulangan

lainn
sebutkan a b c sebutkan a b c
ya
 GIZI

1. Cara penanggulangan anak gizi buruk 2. Upaya mewujudkn keberhasilan ASI Ekslusif

lainny lainn
d sebutkan a b c Sebutkan
a ya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1 1
1
1
1
3 0 44 15 7 0
66 66
4.4118 0 64.71 22.06 10.29 0
97.0588235294118 97.0588235294118

GIZI

1. Cara penanggulangan anak gizi buruk 2. Upaya mewujudkn keberhasilan ASI Ekslusif

lainny lainn
d sebutkan a b c Sebutkan
a ya
GIZI

3. Upaya TPG utk pnanganan Gizi Buruk 4. Respon terhadap rendahnya ASI Ekslusif

lainny lainn
a b c Sebutkan a b c
a ya

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1
1 1
1
1 1
1 1
1 1

1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
42 6 12 0 41 13 9 0
60 63
61.76 8.8235 17.647 0 60.29 19.12 13.2 0
88.2352941176471 92.6470588235294

GIZI

3. Upaya TPG utk pnanganan Gizi Buruk 4. Respon terhadap rendahnya ASI Ekslusif

lainny lainn
a b c Sebutkan a b c
a ya
erhadap rendahnya ASI Ekslusif MALARIA 1. yang dilakukan dirumah untuk mencegah malaria

lainny
sebutkan a b c d e sebutkan
a

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
49 8 1 0 9 0
63 67
72.06 11.76 1.471 0 13.235 0
92.6470588235294 98.5294117647059

erhadap rendahnya ASI Ekslusif MALARIA 1. yang dilakukan dirumah untuk mencegah malaria

lainny
sebutkan a b c d e sebutkan
a
 TB 2. Upaya peningkatan pengetahuan
TB 1. Yang dilakukan terhadap masyarakat
masyarakat tentang pengendalian
dengan gejala TB
penyebaran TB

lainny lainny
a b sebutkan a b sebutkan
a a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
28 38 0 42 24 0
66 66
41.18 55.88 0 61.76 35.29 0
97.0588235294118 97.0588235294118

TB 2. Upaya peningkatan pengetahuan

TB 1. Yang dilakukan terhadap masyarakat
masyarakat tentang pengendalian
dengan gejala TB
penyebaran TB

lainny lainny
a b sebutkan a b sebutkan
a a
TB 3. Cara memantau masyarakat dengan gejala TB KUSTA 1. Microbacterium Leprae

lainny lainny
a b c sebutkan a b
a a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
18 30 19 0 57 10 1
67 68
26.47 44.12 27.94 0 83.82 14.71 1.471
98.5294117647059 100

TB 3. Cara memantau masyarakat dengan gejala TB KUSTA 1. Microbacterium Leprae

lainny lainny
a b c sebutkan a b
a a
 P2M

KUSTA 3. Upaya untuk m

STA 1. Microbacterium Leprae KUSTA 2. Tanda-tanda kulit yang kusta
penularan pen

lainny
sebutkan a b c sebutkan a b
a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
57 4 3 0 32 34
68 64 66
83.82 5.882 4.412 0 47.06 50
100 94.1176470588235 97.0588235

P2M

KUSTA 3. Upaya untuk m

STA 1. Microbacterium Leprae KUSTA 2. Tanda-tanda kulit yang kusta
penularan pen

lainny
sebutkan a b c sebutkan a b
a
 SURVEILANS &
USTA 3. Upaya untuk memutus mata rantai SURVEILANS & IMUN 1. Upaya meningkatkan
kesehatan terha
penularan penyakit kusta pengetahuan masyarakat tentang penyakit menular
p

lainny lainny
sebutkan a b c sebutkan a
a a

1 1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
 1
1
1
1 1
1
0 30 38 0 0 27
66 68
0 44.12 55.88 0 0 39.71
97.0588235294118 100

SURVEILANS &
USTA 3. Upaya untuk memutus mata rantai SURVEILANS & IMUN 1. Upaya meningkatkan
kesehatan terha
penularan penyakit kusta pengetahuan masyarakat tentang penyakit menular
p

lainny lainny
sebutkan a b c sebutkan a
a a
 SURVEILANS & IMUN 2. Tindak lanjut tenaga SURVEILANS & IMUN 3. Cara Kader dan
kesehatan terhadap masyarakat dengan gejala masyarakat dalam memantau warga dengan
penyakit menular penyakit tertentu

lainny lainny
b c sebutkan a b sebutkan
a a

1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1
 1
1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1

1
1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
 1 1
1 1
1 1
1
1 1
39 2 0 16 49 0
68 65
57.35 2.941 0 23.53 72.06 0
100 95.5882352941176

SURVEILANS & IMUN 2. Tindak lanjut tenaga SURVEILANS & IMUN 3. Cara Kader dan
kesehatan terhadap masyarakat dengan gejala masyarakat dalam memantau warga dengan
penyakit menular penyakit tertentu

lainny lainny
b c sebutkan a b sebutkan
a a
SURVEILANS & IMUN 4. Upaya meningkatkan COVID-19 1. Upaya yang tepat untuk pencegahan
cakupan imunisasi lengkap Covid

lainny lainny
a b c sebutkan a b c
a a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
21 5 42 0 67 0 1 0
68 68
30.88 7.353 61.76 0 98.53 0 1.471 0
100 100

SURVEILANS & IMUN 4. Upaya meningkatkan COVID-19 1. Upaya yang tepat untuk pencegahan
cakupan imunisasi lengkap Covid

lainny lainny
a b c sebutkan a b c
a a
paya yang tepat untuk pencegahan
1. Ada Jentik nyamuk 2. Cara pemberantasan
Covid

lainny
sebutkan a b sebutkan a b c
a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
45 23 0 44 14 9
68 68 67
66.18 33.82 0 64.71 20.59 13.24
100 100 98.5294117647

paya yang tepat untuk pencegahan

1. Ada Jentik nyamuk 2. Cara pemberantasan
Covid

lainny
sebutkan a b sebutkan a b c
a
 KES

Cara pemberantasan jentik nyamuk 3. Perlu tidaknya jamban 4. Anggota keluar

lainny lainny
sebutkan a b sebutkan a b
a a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 67 1 0 16 52
67 68 68
0 98.53 1.471 0 23.53 76.47
98.5294117647059 100 100

KES

Cara pemberantasan jentik nyamuk 3. Perlu tidaknya jamban 4. Anggota keluar

lainny lainny
sebutkan a b sebutkan a b
a a
 KESLING

4. Anggota keluarga yang BABS 5. Alasan tidak ada jamban 6. Cara penye

lainny lainny
sebutkan a b sebutkan a b
a a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1

1
1

1
1
1
1 1

1
1
1
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1
1
1 1
 1
1
1
1 1
1
0 56 7 0 29 1
68 63
0 82.35 10.29 0 42.65 1.471
100 92.6470588235294 92.6470

KESLING

4. Anggota keluarga yang BABS 5. Alasan tidak ada jamban 6. Cara penye

lainny lainny
sebutkan a b sebutkan a b
a a
6. Cara penyelesaian masalah 7. Kebiasaan BAB di Jamban

lainny lainny
c sebutkan a b c sebutkan
a a

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1

1 1
1 1

1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1
1
1
1 1
1
1 1
1 1
1
 1 1
1 1
1 1
1
1 1
33 0 41 6 19 0
63 66
48.53 0 60.29 8.824 27.94 0
92.6470588235294 97.0588235294118

6. Cara penyelesaian masalah 7. Kebiasaan BAB di Jamban

lainny lainny
c sebutkan a b c sebutkan
a a
 PROMKES

1. Perlu pelatihan kader kesehatan 2. Masyarakat butuh penyuluhan kesehatan

a b lainnya sebutkan a b lainnya

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
68 0 0 67 1 0
68 68
100 0 0 98.53 1.471 0
100 100

PROMKES

1. Perlu pelatihan kader kesehatan 2. Masyarakat butuh penyuluhan kesehatan

a b lainnya sebutkan a b lainnya

 PROMKES

arakat butuh penyuluhan kesehatan 3. Jenis penyuluhan yang diminati

sebutkan a b c d e f lainnya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
32 30 0 2 3 1 0
68 68
47.06 44.12 0 2.941 4.412 1.471 0
100 100

PROMKES

arakat butuh penyuluhan kesehatan 3. Jenis penyuluhan yang diminati

sebutkan a b c d e f lainnya
 KB

han yang diminati 1. Alasan PUS tidak ber- KB 2. kegiatan yang dilakuk

sebutkan a b c lainnya sebutkan a b

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
19 2 39 0 37 22
68 60 59
27.94 2.941 57.35 0 54.41 32.4
00 88.2352941176471 86.7647058

KB

han yang diminati 1. Alasan PUS tidak ber- KB 2. kegiatan yang dilakuk

sebutkan a b c lainnya sebutkan a b

 KB

2. kegiatan yang dilakukan agar PUS ber-KB 3. Untuk mendapatkan data PUS 1. Yang tidak ter

lainnya sebutkan a b c lainnya sebutkan a

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1
 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 58 0 1 0 65
59 59
0 85.29 0 1.471 0 95.59
86.7647058823529 86.7647058823529

KB

2. kegiatan yang dilakukan agar PUS ber-KB 3. Untuk mendapatkan data PUS 1. Yang tidak ter

lainnya sebutkan a b c lainnya sebutkan a

 PTM

2. Yang dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan

1. Yang tidak tergolong penyakit menular
masyarakat ttg PTM

b lainnya sebutkan a b c d lainnya

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
 1
1
1
1
1
3 0 7 58 1 2 0
68 68
4.412 0 10.29 85.3 1.47 2.94 0
100 100

PTM

2. Yang dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan

1. Yang tidak tergolong penyakit menular
masyarakat ttg PTM

b lainnya sebutkan a b c d lainnya

untuk meningkatkan pengetahuan
syarakat ttg PTM

sebutkan
 68

100

untuk meningkatkan pengetahuan

syarakat ttg PTM

sebutkan