DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Ds/Dsn. Mojongapit RT/RW.002/002 Jombang
email : ppnijombang@gmail.com

Nomor : 0597/DPD.PPNI/R/K/XII/2021 Jombang, 30 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Musda PPNI Kab.Jombang
Sifat : Penting

Kepada Yth.
1. Pengurus DPD PPNI Kabupaten Jombang
2. Ketua DPK PPNI se-Kabupaten Jombang
di
Tempat

Dengan Hormat

Berkaitan dengan rencana pelaksanaan Musda PPNI Kabupaten Jombang yang sedianya dilaksanakan
pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 22 Januari 2022
Pukul : 07.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Gedung Bung Tomo Pemkab Jombang
Acara : Musda PPNI Kabupaten Jombang Periode 2022-2027
Kami mengharapkan peran serta dari segenap pengurus DPD dan DPK untuk mensuksekan
agenda Musda tersebut.

Untuk setiap DPK diharapkan partisipasi dalam pendanaan sebesar Rp.500.000 /DPK ,dana tersebut
dikirimkan melalui Rekening BSI atas nama Kurniawati No Rekening 1043694778, batas waktu transfer
sampai dengan tanggal 10 Januari 2022

Sesuai AD/ART PPNI setiap DPK memiliki hak untuk 3 orang Utusan, setiap utusan ditentukan oleh
pengurus DPK dengan dibuktikan oleh Surat Mandat yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris DPK
dan distempel diatas Materai Rp.10.000

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas berkenannya disampaikan terima kasih

Hormat Kami

DPD PPNI Kab.Jombang

Ketua

Masrulloh.,S.Kep.Ns.M.Kes (MARS)
Nira. 35170228838

Catatan :
1. Diharapkan konfirmasi kepada B.Kurniawati apabila sudah melakukan transfer
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Ds/Dsn. Mojongapit RT/RW.002/002 Jombang
email : ppnijombang@gmail.com

Lampiran 1. Contoh Surat Mandat

SURAT MANDAT
Nomor: …..../DPK.PPNI......../M/K.S/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nira :
Jabatan : Ketua DPK PPNI .................................

Nama :
Nira :
Jabatan : Sekretaris DPK PPNI..............................

Memberikan mandat kepada

Pilihan Sidang
No. Nama Jabatan NIRA Komisi (A, B,
C)*
1.

3.

Sebagai Peserta UTUSAN MUSDA PPNI KABUPATEN JOMBANG yang diselenggarakan pada tanggal 22
Januari 2022 di Gedung Bung Tomo , Komplek Pemkab Jombang

Demikian Surat Mandat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang,

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
..........................................
Kabupaten Jombang

Yang memberikan Mandat

Ketua Sekretaris

Meterai
10000

............................................................. .....................................................
NIRA. NIRA.
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Ds/Dsn. Mojongapit RT/RW.002/002 Jombang
email : ppnijombang@gmail.com

Lampiran 2. Contoh surat patuh Protokol Kesehatan

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN MUSYAWARAH DAERAH DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KABUPATEN JOMBANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIRA :
Asal DPK/STIKES :

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol kesehatan pada kegiatan Musyawarah Daerah
(Musda) Dewan Pengurus Daerah(DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Jombang
dalam rangka pencegahan penularan COVID-19, yang akan dilaksanakan pada tanggal 22 Januari 2022 di Gedung
Bung Tomo Pemkab Jombang

Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah Wilayah (Musda) Dewan Pengurus Daerah (DPD) Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Jombang tidak mematuhi protokol kesehatan, maka saya bersedia
untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepesertaan Musyawarah Daerah (Musda) Dewan Pengurus
Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Jombang oleh Panitia Penyelenggara dan
atau Tim Pengawas Protokol Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

.....................................................................
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Ds/Dsn. Mojongapit RT/RW.002/002 Jombang
email : ppnijombang@gmail.com

Lampiran 2. Contoh surat Komitmen Menjaga Suasana Kondusif

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN
MUSYAWARAH DAERAH DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KABUPATEN JOMBANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIRA :
Asal DPK/Stikes :

Dengan ini menyatakan berkomitmen menjaga suasana kondusif dan ketertiban pada kegiatan Musyawarah
Wilayah (Musda) Dewan Pengurus Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten
Jombang, yang akan dilaksanakan yang akan dilaksanakan pada tanggal 22 Januari 2022 di Gedung Bung Tomo
Pemkab Jombang

Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah Wilayah (Musda) Dewan Pengurus Daerah (DPD) Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Jombang tidak menjaga suasana kondusif dan ketertiban, maka
saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan dikeluarkan dari kepesertaan Musyawarah Wilayah (Musda)
Dewan Pengurus Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Jombang oleh Panitia
Penyelenggara Musyawarah Wilayah (Musda) Dewan Pengurus Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Kabupaten Jombang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

.............................................................