KLINIK UTAMA RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH MOJOAGUNG

JL.Sayid Sulaiman No.33 Telp.(0321)4893681–Email:pkumuhammadiyahmjg@yahoo.co.id

Mancilan – Mojoagung – Jombang 61482

PRO – JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 82.07/ IV.5.AU/ D/ 2020

Pada tanggal 20 Juni 2020, Saya dr.Jumiatin Ninda, selaku Dokter jaga Klimik Utama Rawat Inap
PKU Muhammadiyah Mojoagung Kabupaten Jombang, atas permintaan pihak kepolisian Sektor
Mojoagung dengan suratnya No : VER/13/ VI/ 2020/ Polsek.
Telah memeriksa seorang :
Nama : M.ZAIM BAKTIAR MUZAKI
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Sumberbendo Ds. Jogoroto Kec. Jogoroto Kab. Jombang

Keterangan Polisi :
1.Orang tersebut diketahui meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 20 Juni 2020 sekira
jam 09.00 WIB, di Dsn. Bandaran Desa Mancilan Kec. Mojoagung, Kab. Jombang
2. Kematian di duga akibat kesetrum
Hasil Pemeriksaan tgl. 20 Juni 2020 :
 Pada saat datang, pasien tidak bernafas, tidak ada denyut jantung, biji mata melebar, dan
tekanan darah tidak terukur.
 Pada saat pasien tiba di IGD belum ditemukan lebam mayat dan kaku mayat.
 Tidak ditemukan luka akibat benda tajam maupun tumpul. Tidak ditemukan kelainan pada
anggota badan.
Kesimpulan :
 Ditemukan pasien datang dalam kondisi sudah meninggal dunia akibat sengatan listrik.
Tidak didapatkan kelainan akibat benda tajam maupun tumpul di anggota badan
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebatas kemampuan
saya berdasarkan atas sumpah jabatan Kedokteran.

Mojoagung, 20 Juni 2020

Dokter tersebut di atas

dr. Jumiatin Ninda