No Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Standar Hasil Pemeriksaan

1. Immunoassay < Cutoff Antibody

Kualitatif Antibodi IgM : Negatif
COVID-19 IgM/IgG Negatif
IgG : Negatif
Rapid Test DINAS KESEHATAN
> Cutoff Antibody PositifKOTA BANDUNG
“UPT LABORATORIUM KESEHATAN”
Jl. Supratman No. 73 Telp. 022-87244572 Fax. 7202210 Bandung

SURAT KETERANGAN
Nomor: B59/LAB/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Penanggung Jawab UPT Laboratorium Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Bandung menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Mustaqim Fidini

NIK 3273262111900003
Tempat, Tanggal Lahir Bandung, 21-11-1990
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Karyawan Swasta
Alamat Lengkap Jl. Nagrog III No. 73 RT 03 RW 09 Kel. Pasirjati Kec.
Ujungberung Kota Bandung

Telah kami lakukan pemeriksaan Rapid Test Antibody IgM/IgG, berdasarkan pemeriksaan :

Dengan kesimpulan hasil Non Reaktif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dipergunakan untuk penunjang
keterangan keija / sekolah.

Keterangan :
Referensi Brosur Reagen Covid-19 IgM/ IgG Rapid Test Ref No. VID35-08-011/ VID35-08-012/
V1D35-08-013/ VID35-08-014.

Catatan:
Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi SARS-CoV-2, kemungkinan :
- Tidak terinfeksi SARS-CoV-2
- Belum terbentuk Antibodi (window period).
- Immunocompromised.
Saran:
- Ulangi pemeriksaan setelah 7-14 hari.
- Untuk pasien immunocompromised dilakukan pemeriksaan konfirmasi SARS-CoV-2 dengan
metode PCR pada swab nasopharyng / oropharyng.

Tanggal: 14 Oktober 2020

inggung Jawab
rium Kesehatan

198903 2 002