Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SEHAT PASCA PEMANTAUAN

PADA OTG
Nomor:.../IK2P/RSKM/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

 Nama : ...
 Tanggal lahir : ...
 Alamat : ...
 Telp. : ...

Telah dilakukan pemantauan yang dilakukan paramedis PT. ... dengan mengetahui
Dr. ..., disertai hasil 2 (dua) kali Rapid Test / PCR Swab negatif. Maka kami
menyatakan orang dalam pemantauan dalam kondisi SEHAT dan dapat kembali
bekerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, 22 Mei 2020


Instalasi Kedokteran Kerja dan Pencegahan

dr. Angga Arifianto


Kepala

Anda mungkin juga menyukai