SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor:...../IK2P/RSKM/...../2020

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan sebagai berikut :

 Nama : ....
 Tempat/Tgl Lahir : ....... , .......
 Alamat : .......

Telah melakukan Medical Screening Covid-19 dengan definisi :

 Anamnesa : Tidak ada demam, batuk, pilek dan sesak
 Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah 110/80 mmHg, Suhu 35.7 oC

Pemeriksaan Penunjang:

Jenis Pemeriksaan Tgl Periksa Hasil

Rapid Test Covid-19 IgG Non Reaktif
.... Mei 2020
Rapid Test Covid-19 IgM Non Reaktif

Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan sampel. Bila timbul
gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan menghubungi
dokter/pusat kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilegon, ..... Mei 2020

Instalasi Kedokteran Kerja dan Pencegahan

dr. Angga Arifianto

Kepala

Cc. Arsip