SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor:000/IK2P/RSKM/V/2020

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan sebagai berikut :

 Nama : ...
 Tanggal lahir : ...
 Alamat : ...

Telah melakukan Medical Screening Covid-19 dengan definisi :

Jenis Pemeriksaan Tgl Hasil

Trombositosis (450
Darah lengkap & Hitung Jenis 20 April 2020
ribu/mm^3)

Jenis Pemeriksaan Tgl Hasil

Rontgen Thorax Dada 20 April 2020 Normal

Jenis Pemeriksaan Tgl Hasil

Rapid Test Covid-19 IgG Non Reaktif
20 April 2020
Rapid Test Covid-19 IgM Non Reaktif

Hasil tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan sampel. Pada saat ini
pasien kami nyatakan SEHAT. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi
setelah pemeriksaan silahkan menghubungi dokter/pusat kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilegon, 29 Mei 2020

Instalasi Kedokteran Kerja dan Pencegahan

dr. Angga Arifianto

Kepala

Cc. Arsip