KLINIK UTAM A RAWAT INAP TOP JONGGOL

Jl. Letkol Murlin Kp. Babakan Menan RT. 002, RW. 001
Ds. Sukamaju, Kec. Jonggol, Kab. Bogor
Tlp. 021-22949293

SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter penganggung jawab Klinik Utama Rawat Inap Top Jonggol, menyatakan

bahwa :

Nama :

NIK :

Tanggal Lahir :

Alamat / Domisili :

Perusahaan : PT. Tridaya Manunggal Karya

Fasyankes : Klinik Utama Rawat Inap Top Jonggol

Dilakukan Pemeriksaan :

Sampel : Tanggal Penerimaan :

Sumber : Tanggal Pelaporan :

Tanggal Pengumpulan / Date Collected :

Test Hasil Nilai Normal Tanggal Disetujui

Rapid Antigen Cov-2 Negative

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan sesuai dengan Surat Edaran
Nomor 9 Tahun 2020 dari Gugus Tugas Percepatan penangnan Covid-19, hasil dari test berlaku 14 hari sejak surat
keterangan ini dibuat.
Terimakasih atas perhatiannya.

Hormat kami,
Bogor,
( dr. Evy Febrina Nurpeni, MARS )