Maunori, 11 September 2020

PRO JUSTITIA :
VISUM ET REPERTUM
Nomor: 007 / KET / MNR / 3368 / 09 /2020
PENDAHULUAN
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Subsektor Keo Tengah yang ditandatangani
oleh: Hengki Rau, Jabatan : BRIGADIR POLISI KEPALA, NRP 82050406, Nomor: B / 23 /
VIII / 2020 / Sub Sektor Keo Tengah, Klasifikasi : biasa, Lampiran: -, Perihal: permintaan visum
et repertum atas nama: Alosius Rikardo Paulino Daga, maka saya yang bertanda tangan di bawah
ini dokter Maria Theresia Diegonia Feto Nia, dokter umum di UPTD Puskesmas Maunori
menerankan bahwa pada hari Minggu tanggal 30 Agsutus 2020 pukul 21.20 WITA, bertempat di
Puskesmas Maunori telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 007 / KET /
MNR / 3368 / 09 / 2020 yang menurut surat tersebut adalah;
Nama : Alosius Rikardo Paulino Daga
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Flores, Indonesia
Alamat : Bajo, Desa Ladolima Utara, Kec. Keo Tengah, Kab. Nagekeo

HASIL PEMERIKSAAN
Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut
1. Korban datang pada pukul 21.20 WITA, mengenakan baju kaos biru tua, jaket merah,
celana jeans, sandal jepit hitam, penampilan rapi, Korban dalam keadaan sadar penuh,
keadaan umum baik. Mengeluh ada cedera di kepala dan punggung belakang kanan atas.
Keadaan umum baik. Pemeriksaan fisik, tekanan darah: 120/80mmHg (Normal), denyut
nadi: 80x/menit (Normal), BB: 60 kg, TB: 159cm
2. Pada pemeriksaan korban
a. Pada kepala bagian belakang kiri, sepuluh sentimeter di atas batas tumbuh rambut
bawah, terdapat luka memar
b. Pada wajah tidak ditemukan kelainan
c. Pada leher tidak ditemukan kelainan
d. Pada badan bagian depan (dada, perut) tidak ditemukan kelainan
 e. Pada badan belakang, lima sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima
sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan
panjang tiga sentimeter
f. Pada punggung bawah, pinggang tidak ditemukan kelainan
g. Pada anggota gerak kedua tangan dan kaki tidak ditemukan kelainan
h. Terhadap korban diberikan pengobatan Paracetamol 3x500mg dan tidak dilakukan
perawatan
i. Pada jam 21.40 korban dipulangkan
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban Laki-laki 30 tahun ditemukan cedera pada kepala dan badan bagian
belakang (punggung belakang kanan bagian atas) berupa luka memar dan lecet. Cedera tersebut
tidak mengakibatkan halangan dalam menjalankan pekerjaan sehari-hari sebagai pelajar.
PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah sesuai
dengan kitab undang-undnag hukum acara pidana.

Maunori 11 September 2020

Pemeriksa

Dokter Maria Theresia Diegonia Feto Nia

NRPTT: 16.17.7.0011