PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG TIMBUL REJO
Jln Utama No. 1 Kampung Timbul Rejo Kec. Bangunrejo Kode Pos 34173

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 140/…./KC.A.VIII.06.08/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung Timbul Rejo Kecamatan
Bangunrejo Kabupaten Lampung Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :    HERLI FAJAR SETIAWAN

Jenis Kelamin :    Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir :   Gunung Sugih, 24 Juni 1999
Status Perkawinan :    Belum Kawin
Kewarganegaraan :    Indonesia
Agama :    Islam
Pekerjaan :    Belum Kerja
Nomor Induk Kependudukan :    1802022406990002
Alamat :    RT. 003 RW. 001 Kampung Timbulrejo
Kecamatan Bangunrejo, Kabupaten
Lampung Tengah

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk kampung Timbulrejo yang berdomisili di
alamat diatas, serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik
dan belum pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini kami berikan untuk
memenuhi salah satu persyaratan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta
menjadikan bahan seperlunya.

Timbul Rejo, 16 Maret 2020

Kepala Kampung Timbul rejo

ASDY NOOR
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG TIMBUL REJO
Jln Utama No. 1 Kampung Timbul Rejo Kec. Bangunrejo Kode Pos 34173

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 140/18/KC.A.VIII.06.08/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung Timbul Rejo Kecamatan Bangunrejo Kabupaten
Lampung Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :    DEDY HARIYANTO

Jenis Kelamin :    Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir :   Timbul Rejo, 08 Agustus 1993
Status Perkawinan :    Belum Kawin
Kewarganegaraan :    Indonesia
Agama :    Islam
Pekerjaan :    Wiraswasta
Nomor Induk Kependudukan :    1805270808930001
Alamat :    RT. 004 RW. 001 Kampung Timbul Rejo
                                                      Kecamatan Bangunrejo, Kabupaten Lampung Tengah

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk kampung Timbul Rejo yang berdomisili di alamat diatas,
serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut
perkara Polisi. Surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah satu persyaratan Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta menjadikan bahan
seperlunya.

Timbul Rejo, 14 Maret 2019

Kepala Kampung Timbul rejo

ASDY NOOR

Mengetahui :

Camat Bangunrejo Danramil Bangunrejo

Kapolsek Bangunrejo
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG TIMBUL REJO
Jln Utama No. 1 Kampung Timbul Rejo Kec. Bangunrejo Kode Pos 34173

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kampung Timbul Rejo Kecamatan Bangunrejo Kabupaten Lampung
Tengah menerangkan bahwa :

Nama : HERLI FAJAR SETIAWAN

FOTO Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 24 Juni 1999
3X4 Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT. 003 RW. 001 Kampung Timbul Rejo
                                                      Kecamatan Bangunrejo, Kabupaten Lampung
Tengah

Yang bersangkutan adalah anak dari :

AYAH
Nama : HERMAN
FOTO Tempat Tanggal Lahir : Payung Rejo, 10 Maret 1975
3X4 Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 003 RW. 001 Kampung Timbul Rejo
                                                      Kecamatan Bangunrejo, Kabupaten Lampung
Tengah

IBU
Nama : DAHLIANI
FOTO Tempat Tanggal Lahir : Penanggungan, 30 Juni 1980
3X4 Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 003 RW. 001 Kampung Timbul Rejo
                                                      Kecamatan Bangunrejo, Kabupaten Lampung
Tengah

Bedarsarkan data yang ada, nama – nama tersebut tidak terlibat / menjadi pendukung G30S PKI ataupun
Organisasi terlarang lainya.
Surat keterangan ini diberikan yang bersangkutan untuk keperluan Pendaftaran Bintara Polri.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Timbul Rejo, 07 April 2018

Kepala Kampung Timbul rejo
 ASDY NOOR

Mengetahui :

Camat Bangunrejo Danramil Bangunrejo Kapolsek Bangunrejo

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG TIMBUL REJO
Jln Utama No. 1 Kampung Timbul Rejo Kec. Bangunrejo Kode Pos 34173
 SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASDY NOOR

Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Timbul Rejo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PRAPTO GUNTORO

NIK : 1802022106970001
Tempat/Tgl lahir : Timbul Rejo, 25 Juni 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun I Rt/Rw 002/001 Timbul Rejo

Nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Timbul Rejo dan Berdomisili di Dusun I
Kampung Timbul Rejo dan Bekerja Sebagai Wiraswasta.
Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan guna untuk pembuatan Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang Bersangkutan, agar
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Timbul Rejo, 04 Juni 2018

Kepala Kampung
Timbul Rejo

ASDY NOOR