No.

Dok :
B/PHN/V/Dt/9/2018 146
UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
No. Rev :
Tanggal terbit :
DAFTAR TILIK
Halaman : 1/1

DAFTAR TILIK MONITORING KEPATUHAN SOP ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA :

PROGRAM/KEGIATAN :

PEMERIKSA :

TANGGAL PEMERIKSA :

PENILAIAN
VARIABEL KETERANGAN
YA TIDAK
1. Perawat mengucapkan salam kepada
pasien
2. Perawat melakukan komunikasi
terapeutik sesuai urutan dengan pasien
3. Perawat melakukan pengkajian
keperawatan dan menganalisa hasil
pengkajian yang dilakukan
4. Perawat menentukan diagnosa
keperawatan berdasar hasil analisa
pengkajian
5. Perawat menyusun intervensi
keperawatan berdasar diagnosa
keperawatan yang muncul yang
berisikan rencana tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain
6. Perawat melaksanakan kegiatan
implementasi keperawatan
7. Perawat melakukan evaluasi terhadap
implementasi keperawatan yang telah
dilakukan
8. Perawat melakukan pendokumentasian
asuhan keperawatan yang telah
dilakukan pada form yang tersedia

TINGKAT KEPATUHAN :.......................%