PT.

HARAPAN KELUARGA MANDIRI

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HARAPAN BUNDA KUDUS
Alamat: Jl. Raya Kudus – Jepara KM.4 Garung Lor Kaliwungu Kudus 59361
Telp. (0291) 4248288 E-mail: rsia.harbun04@gmail.com
Profesional & Beretika

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA KUDUS
NOMOR 015/KEP/DIR/RSIA-HB/I/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA KUDUS
PERIODE TAHUN 2022 - 2025

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA KUDUS,

Menimbang : a. Bahwa dengan adanya perubahan Badan Hukum kepemilikan dari

Yayasan ke Perseroan Terbatas dan juga adanya tenaga kesehatan
yang mengundurkan diri dari Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Harapan Bunda Kudus maka diperlukan perubahan susunan
personalia Komite Mutu RSIA Harapan Bunda Kudus;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSIA
Harapan Bunda Kudus;
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
3. Undang Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021
 Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
8. Peraturan Direktur PT. Harapan Keluarga Mandiri Nomor
006/PER/DIR/PT-HKM/I/2022 Tentang Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital By Laws) Rumah Sakit Ibu Dan Anak Harapan
Bunda Kudus;
9. Keputusan Direktur PT. Harapan Keluarga Mandiri Nomor :
008/KEP/DIR/PT-HKM/I/2022 Tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Harapan Bunda Kudus Periode Tahun
2021 – 2023;
10. Keputusan Direktur PT. Harapan Keluarga Mandiri Nomor :
010/KEP/DIR/PT-HKM/I/2022 Tentang Penetapan Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Ibu dan Anak Harapan
Bunda Kudus;
11. Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Harapan Bunda
Kudus Nomor 002/KEP/DIR/RSIA-HB/I/2022 tentang Kebijakan
Umum Pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Harapan Bunda
Kudus;
12. Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Harapan Bunda
Kudus Nomor 003/PER/DIR/RSIA-HB/I/2022 Tentang Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Harapan Bunda Kudus;

2
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HARAPAN BUNDA KUDUS TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE
MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HARAPAN BUNDA
KUDUS PERIODE TAHUN 2022 - 2025.
KESATU : Mengangkat dan menetapkan nama-nama tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini sebagai personalia Komite Mutu di RSIA Harapan Bunda
Kudus dengan tugas dan tanggung jawab sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 11 Januari 2022

Direktur
RSIA Harapan Bunda Kudus,

Dr. Luluk Adipratikto, Sp.P.M.Kes

NIK. 0111.2017.114

3
 DIREKTUR
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Harapan Bunda Kudus
Nomor : 015/KEP/DIR/RSIA-HB/I/2022
Tentang : Pembentukan Komite Mutu Rumah Sakit Ibu Dan Anak Harapan Bunda
Kudus Periode Tahun 2022 - 2025

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU

RSIA HARAPAN BUNDA KUDUS

KETUA
KOMITE MUTU

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN KESELAMATAN MANAJEMEN
MUTU PASIEN RISIKO

4
 SUSUNAN PERSONALIA
KOMITE MUTU RSIA HARAPAN BUNDA KUDUS
PERIODE TAHUN 2022-2025

No Jabatan
1 Ketua Komite Mutu
2 Sekretaris Komite Mutu
3 Sub Komite Peningkatan Mutu
4 Sub Komite Keselamatan Pasien
5 Sub Komite Manajemen Risiko
Nama
Puji Handayani Eko Putri,
S.Kep.,Ns
Bela Monica Anggraeni, S.Gz.
Zuyina Isna R., Amd.Keb
Nuryana Rohmah, S.Kep.,Ners.
Happy Budi Lestari, S.KM

URAIAN TUGAS KOMITE MUTU

A. Ketua Komite Mutu

1. Uraian Tugas :
a. Mengusulkan kebijakan, pedoman dan prosedur terkait peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko di tingkat rumah sakit kepada
Direktur.
b. Mengusulkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Melakukan
koordinasi dengan Unit Kerja perihal penyusunan dan pelaksanaan kebijakan,
pedoman dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Memberikan laporan berupa rekomendasi tentang pemilihan, validasi, dan
penggantian indikator mutu serta tindak lanjut hasil pencapaian indikator mutu
unit kerja kepada Direktur.
d. Melakukan koordinasi dengan Unit Kerja dalam pelaksanaan validasi
pengukuran mutu.
e. Melakukan koordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien dan Unit Kerja dalam
pengawalan kegiatan keselamatan pasien.
f. Melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait upaya pengelolaan risiko di
rumah sakit.

5
 g. Menghadiri undangan kegiatan dan / atau rapat rutin rumah sakit.
h. Meningkatkan kualitas unit kerja Komite Mutu dengan mengikuti kegiatan
pendidikan informal seminar / workshop terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i. Memberikan laporan rutin Komite Mutu kepada Pemilik, Direktur dan Bagian
terkait.
2. Wewenang :
a. Menyelenggarakan dan memimpin rapat rutin internal Komite Mutu.
b. Menyelenggarakan dan memimpin rapat rutin dan rapat koordinasi dengan
Unit Kerja.
c. Mengusulkan anggaran kegiatan.
d. Mengusulkan panitia ad hoc untuk pelaksanaan tugas tertentu kepada Direktur.
e. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi di Unit Kerja.
f. Mengundang dan atau meminta konfirmasi kepada Unit Kerja mengenai
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. Sekretaris Komite Mutu

1. Uraian Tugas :
a. Menyusun dan mengkaji usulan dari semua sub komite terkait kebijakan dan
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Menyusun usulan dari semua sub komite terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c. Mempersiapkan bahan koordinasi dengan Unit Kerja terkait.
d. Menyusun bahan laporan kegiatan rutin Komite Mutu kepada Bagain terkait.
e. Menyusun bahan rekomendasi dan laporan triwulan KMKP kepada Direktur
dan Pemilik.
f. Menghadiri undangan kegiatan rumah sakit.
g. Meningkatkan kualitas unit kerja Komite Mutu dengan mengikuti kegiatan
pendidikan informal seminar/workshop terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
h. Menyusun dan menjaga arsip / dokumen Komite Mutu.
2. Wewenang :
a. Mempersiapkan penyelenggaraan rapat rutin dan rapat koordinasi Komite Mutu.
b. Membuat undangan rapat rutin dan rapat koordinasi.

6
 c. Memberikan masukan-masukan terkait dengan kesekretariatan

C. Sub Komite Peningkatan Mutu

Uraian Tugas :
1. Menyusun rancangan regulasi terkait upaya pengukuran mutu di rumah sakit.
2. Menyusun daftar indikator mutu rumah sakit.
3. Mengusulkan daftar indikator mutu rumah sakit kepada Ketua Komite Mutu.
4. Mengkoordinasi kegiatan dan merangkum hasil analisis indikator mutu di tingkat
unit bulanan.
5. Menyusun laporan analisis indikator mutu dan usulan rekomendasi Komite Mutu
berdasarkan hasil analisis triwulan.
6. Menyusun bahan pertemuan internal dan eksternal Komite Mutu terkait pengukuran
mutu.
7. Memberikan pelatihan pengukuran mutu kepada staf terkait.
8. Menghadiri undangan kegiatan rumah sakit.
9. Meningkatkan kualitas unit kerja Komite Mutu dengan mengikuti kegiatan
pendidikan informal seminar / workshop terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
10. Menyusun laporan capaian indikator mutu Komite Mutu dari Sub Komite
Peningkatan Mutu.
11. Menyusun rancangan laporan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu bulanan.
12. Bersama Bagian PE melakukan pendampingan kegiatan peningkatan mutu di unit
kerja.
13. Mengusulkan kegiatan pertemuan terkait upaya peningkatan mutu kepada Ketua
Komite Mutu.

D. Sub Komite Keselamatan Pasien

Uraian Tugas:
1. Menyusun rancangan regulasi terkait upaya peningkatan keselamatan pasien di
rumah sakit.
2. Menyusun draft indikator keselamatan pasien tingkat rumah sakit bersama Tim
Keselamatan Pasien.

7
 3. Mengusulkan draft indikator keselamatan pasien tingkat rumah sakit kepada Ketua
Komite Mutu.
4. Mengkoordinasi kegiatan dan merangkum hasil analisis indikator keselamatan
pasien di tingkat Komite Mutu bulanan.

E. Sub Komite Manajemen Risiko

Uraian Tugas :
1. Bersama dengan unit kerja terkait menyusun rancangan kebijakan, pedoman dan
prosedur tentang kegiatan manajemen risiko di rumah sakit.
2. Bersama unit kerja menyusun : Daftar ldentifikasi Risiko tahunan & Risk Register
tahunan
3. Menyusun usulan Tim Ad Hoc untuk melaksanakan kegiatan manajemen risiko
kepada Ketua Komite Mutu.
4. Mengkoordinasi kegiatan FMEA (Failure Mode Effect Analysis) dan Analisis
Dampak Biaya dan Efisiensi tahunan bersama tim ad hoc.
5. Menyusun draft usulan langkah perbaikan sesuai hasil FMEA dan Analisis Dampak
Biaya dan Efisiensi kepada Direktur melalui Ketua Komite Mutu.
6. Bersama dengan Tim Ad Hoc memantau kegiatan perbaikan yangdisetujui oleh
Direktur secara terukur.
7. Menyusun rancangan laporan tahunan dari keseluruhan kegiatan FMEA dan
Analisis Dampak Biaya dan Efisiensi.
8. Menyusun bahan pertemuan internal dan eksternal Komite Mutu terkait manajemen
risiko.
9. Memberikan pelatihan manajemen risiko kepada staf terkait.
10. Menghadiri undangan kegiatan rumah sakit.
11. Meningkatkan kualitas unit kerja Komite Mutu dengan mengikuti kegiatan
pendidikan informal seminar/ workshop terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
12. Menyusun laporan capaian indikator mutu Komite Mutu dari Sub Komite
Manajemen Risiko.
13. Menyusun rancangan laporan kegiatan Sub Komite Manajemen Risiko bulanan.

8
14. Melaksanakan pendampingan manajemen risiko di unit kerja. Mengusulkan
pertemuan terkait kegiatan manajemen risiko kepada Ketua Komite Mutu.

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 11 Januari 2022

Direktur
RSIA Harapan Bunda Kudus,

Dr. Luluk Adipratikto, Sp.P.M.Kes

NIK. 0111.2017.114

9
10