ANGKET PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Nama pasien :..............................................................................................................

Tanggal pengisian angket :........................................................... No Hp :.....................................
Jaminan : ( Pribadi, Perusahaan/Asuransi/BPJS.................................................)

Pelanggan yang terhormat ;

1. Dalam rangka meningkatkan pelayanan di Rehabilitasi Medik kami mohon kiranya
Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang kami ajukan dalam
angket ini. Semua keterangan yang disampaikan merupakan masukan bagi managemen dalam
menentukan kebijakan terutama yang berkenaan dengan upaya peningkatan mutu pelayanan.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian angket ini.
3. Petunjuk cara pengisian : berikan tanda lingkaran untuk setiap jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara
anggap tepat.

Pertanyaan
1. Sudahkah pelayanan di Rehabilitasi Medik ini sesuai dengan yang anda inginkan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah fasilitas yang ada di Rehabilitasi Medik sudah cukup memadai ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keterampilan petugas Rehabilitasi Medik dalam memberikan pelayanan sudah cukup baik
?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah petugas Rehabilitasi Medik sudah memberikan informasi yang anda inginkan dengan tepat
dan jelas ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah sikap dan keramahan petugas Rehabilitasi Medik dalam memberikan pelayanan sudah
cukup baik ?
a. Ya b. Tidak

Jika anda berkenan memyampaikan masukan langsung silahkan menuliskan pada kolom berikut :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Terima kasih telah berpartisipasi dalam mengisi angket ini.