Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENAWANGAN II
Jl. Sedadi-Karangrayung Km 3 Kec Penawangan
Kab. Grobogan Kode Pos 58161 Telp. 085741527134
Email : puskesmas.penawangan2@gmail.com

Form Survei Kepuasan Petugas Pendaftaran Puskesmas

1. Apakah dengan perubahan pelayanan yang baru pelanggan sudah merasa


puas?
Ya / Tidak
Saran ..................................................................................................................
..
2. Menurut anda sudah sesuaikah waktu pembukaan pendaftaran Puskesmas
Penawangan II?
Ya / Tidak
....................................................................................................................
3. Apakah dengan pembedaan nomor urut sudah bisa mengurangi jumlah
antrian di pendaftaran?
Ya / Tidak
.....................................................................................................................
4. Apakah anda merasa nyaman saat menunggu antrian?
a. Nyaman
b. kurang nyaman
c. tidak nyaman
Agar terasa nyaman bagaimana? ...............................................................
5. Menurut anda apakah petugas sudah memberikan pelayanan pendaftaran
dengan yang anda inginkan?
Ya / Tidak
Jika ya, alasannya? .....................................................................................
Jika tidak, alasannya? .................................................................................
6. Apakah suara petugas dalam memanggil nomor urut dapat didengar?
Ya / Tidak
.....................................................................................................................
*coret yang tidak perlu

Karangwader, 05 September 2017

Nomor Famili Forder ( .................. )


Nama Pasien/ Pelanggan

( ................................................... )

Anda mungkin juga menyukai