UMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING KOTA PALOPO KEPUTUSAN

DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPONOMOR :

/SK/RSUDSWG/PLP/IX/2014T E N T A N GPEMBENTUKAN TIM PEMUSNAHANARSIP
REKAM MEDIS DAN SAKSI-SAKSIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING KOTA
PALOPODIREKTUR RSUD SAWERIGADING PALOPOMENIMBANG: a.bahwa untuk
melaksanakan keputusan direktur jenderalpelayanan medik
nomor78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/1/91 sebagai penjabaranperaturan menteri kesehatan
tersebut pada butir 1 telahmenetapkan pula ketentuan ketentuan mengenaipelaksanaan
pemusnahan rekam medis; b.bahwa untuk menindaklanjuti surat edaran direkturjenderal
pelayanan medik No : HK.00.06.1.5.01160, tanggal21 maret 1995 tentang petunjuk teknis
pengadaan formulirrekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis dirumah sakit;
c. bahwa untuk melaksanakan huruf a dan b tersebut diatasmaka,perlu ditetapkan tim
pemusnahan arsip rekam medisdengan keputusan Direktur Rumah Sakit
UmumSawerigading Kota Palopo;MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan
Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5063).2.Undang-undang Nomor 28 Tahun
1999 TentangPenyelenggaraan negara yang Bersih dan Bebas dariKorupsi,Kolusi dan
Nepotisme (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
LembaranNegaraq Republik Indonesia Nomor 3851);3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
Tentang RumahSakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5072);4.Undang-undang Nomor 11
Tahun 2002 tentangPembentukan Kabupaten Mamasa dan Kota Palopo di

2/9
Propinsi Sulawersi Selatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2002 Nomor
24, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4186).5.Undang-Undang Nomor
17 Tahun 2003 tentang keuanganNegara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003Nomor 47, tambahan lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4355); 6.Undang-
undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah di ubah denganUndang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang PerubahnKedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (LembaranNegara republik Indonesia tahun 2008 Nomor
59,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 7.Undang-undang
Nomor 33 tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
danPemerintahan daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4438); 8.Peraturan Pemerintah
Nomor 58 Tahun 2005 tentangpengelolaan Keuangan daerah (Lembaran Negara
RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia
Nomor 4578); 9.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian
urusan Pemerintahan Antara pemerintah,pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerahkabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor
4737);10.Peraturan Menteri Dalan Negeri Nomor 13 Tahun 2006tentang
PedomanPengelolaan Keuangan Daerahsebagaimana telah di ubahdengan Peraturan
Menteri DalamNegeri Nomor 59 tahun 2007 tentang Pedoman PengelolaanKeuangan
daerah11.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 PadaKetentuan Pasal 4 Ayat (1)
tentang Pedoman Penyusunandan Penerapan Standar Pelayanan Minimal dan
PeraturanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :741/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar PelayananMinimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota12.Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 34 Tahun1979 tentang Penyusutan Arsip.13.Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun1999 tentang Tata cara Penyerahan dan
PemusnahanDokumen Perusahaan.14.Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor :749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang ketentuan-ketentuan

3/9
mengenai Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Recordsdi rumah sakit;15.Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis:
16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012Tentang Akreditasi Rumah
sakit;17.Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 15Tahun 2008, tentang
Regionalisasi Sistem Rujukan Rumahsakit Provinsi Sulawesi selatan;18.Peraturan Daerah Kota
Palopo Nomor 8 tahun 2008 tentangPokok-pokokPengelolaan Keuangan Daerah; 19.Peraturan
Daerah Kota Palopo Nomor 1 Tahun 2009tentang Pembentukan Organisasi Dan Tata
Kerja RumahSakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo;20.Keputusan Walikota Palopo
Nomor 397/IV/2012 tanggal 9April 2012,tentang penetapan pola pengelolaan keuanganBadan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada RSUDSawerigading Palopo;M E M U T U S K
A NMENETAPKAN: Membentuk Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis dan Saksi- saksi
pada Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota PalopoKESATU: Membentuk Tim
Pemusnahan Arsip Rekam Medis padaRumah Sakit Umum Daerah Sawerigading
Kota Palopo( sebagaimana daftar terlampir);KEDUA: Tata cara pemusnahan Rekam Medis
yang dilaksanakan olehTim Pemusnah Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Umumdaerah
Sawerigading Kota palopo mengikuti langkah-langkahsebagai berikut :1.Rekam Medis yang
sudah memenuhi syarat untukdimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit;2.Direktur Rumah Sakit membuat Surat keputusan tentangpemusnahan Rekam Medis
dan menunjuk Tim PemusnahRekam Medis;3.Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan
pemusnahandan membuat berita acara pemusnahan yang disahkan olehDirektur Rumah
Sakit;4.Berita acara dikirim kepada pemilik Rumah Sakit dengantembusan kepada Direktur
Jendral Pelayanan Medik

4/9
KETIGA: Seluruh biaya yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan inibersumber dari APBD
perubahan BLU Rumah Sakit UmumSawerigading Kota Palopo Tahun Anggaran
2014.KEEMPAT: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 09 September 2014dan berakhir
dengan sendirinya pada akhir tahun 2014,dengan ketentuan bahwa apabila terdapat
kekeliruandidalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.Ditetapkan di PalopoPada
tanggal 09 September 2014DirekturRSUD Sawerigading Kota PalopoDr. H. RUSDI,
M.KesPangkat : Pembina Tk.I/IVbNIP : 19641231 200003 1 037Tembusan kepada
Yth :1.Direktorat Jendral Pelayanan Medik RI di Jakarta2.Walikota Palopo di Palopo
3.Masing-masing anggota Tim Pemusnahan Rekam Medis RSUD SaweigadingKota palopo di
Palopo.4.Pertinggal.

5/9
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPOLAMPIRAN: I
(SATU)NOMOR : /RSU.SWG/PE.2/PLP/IX/2014TIM PEMUSNAHAN ARSIP REKAM
MEDISRSUD SAWERIGADING KOTA PALOPOTAHUN 2014PENANGGUNG JAWAB:
Direktur RSUD Sawerigading Kota PalopoKETUA: dr. Rahmi Djamil, Sp.OGSEKERTARIS:
Rahmawati Daud, S.SosANGGOTA: 1.Makmur, S.Sos2.Suriani, SKM3.Sani, SKM4.Suhartati
said, SKM5.Ilmiati Anwar, SKM6.Hairullah, Amd.PK7.Nurhayani, Amd.PK8.Sumiati,
Amd.PK9.Cipta Rahman, Amd.Kom
Ditetapkan : di Palopo Pada tanggal: September 2014
Direktur RSUD Sawerigading Kota PalopoDr. H.
RUSDI, M.Kes Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPOLAMPIRAN: II

(DUA)NOMOR : /RSU.SWG/PE.2/PLP/IX/2014SAKSI-SAKSI PEMUSNAHAN ARSIP
REKAM MEDISRSUD SAWERIGADING KOTA PALOPOTAHUN 2014SAKSI-SAKSI :1.KETUA
KOMITE MEDIK: dr. Rahmy Djamil, Sp.OG2.KABAG. TATA USAHA: Sunarti, S.Sos3.KABID.
RM, PENGAWASAN: Rahmawati Daud, S.Sos & PENGENDALIAN4.KASI. REKAM MEDIK:
Makmur, S.Sos5.KASUBAG. UMUM & DIKLAT: Riky Arianto Risal, S.Kep.Ns6.KASI.
PEMELIHARAAN: Herfin, SKM SARANA & PRASARANA7.KASI. KEPERAWATAN: Fatimah
Thamrin, S.Kep.Ns Ditetapkan : di Palopo
Pada tanggal: September 2014 Direktur RSUD Sawerigading Kota
PalopoDr. H. RUSDI, M.Kes Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037

PalopoBERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDISNOMOR :

/BAP.RM/RSU.SWG/PLP/XII/2014 Pada hari ini, Rabu tanggal 24 Desember 2014,
panitia telahmengadakan penelitian dan penggolongan status pasien rawat inap danrawat
jalan yang sudah tidak aktif menurut ketentuan yang berlaku.Adapun status pasien yang
digolongkan sudah tidak aktif adalah :1.Status pasien Rawat Jalan sebanyak 10.057 status
dengan nomor rekammedis 07 79 15 s/d 15 86 98 yaitu pasien yang tahun
kunjungannyaterakhir tahun 2009.(Daftar terlampir)2.Status pasien Rawat Inap sebanyak
36.684 status dengan nomor rekammedis 00 08 53 s/d 15 99 79 yaitu pasien yang tahun
kunjungannyaterakhir tahun 2009.(Daftar Terlampir)Status pasien tersebut telah dimusnahkan
dengan cara membakarsampai habis dan dihadiri oleh Tim Pemusnahan dan beberapa saksi-
saksiyang telah ditunjuk oleh bapak Direktur RSUD Sawerigading Palopo. Demikian Berita
Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dandipertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.NamaPanitiadansaksi-saksi.Tanda Tangan1.Ketua Komite Medik: dr. Rahmy Djamil,
Sp.OG 1..................2.Kabag Tata Usaha:Sunarti,S.Sos2..................3.Kabid.RM,
Pengawasan &: Rahmawati Daud, S.Sos3.................. Pengendalian4.Kasi.
Rekam Medik:Makmur,S.Sos4................... 5.Kasubag. Umum,Diklat &:
Riky Arianto Risal, S.Kep.Ns5.................. Akreditasi6.Kasi.
Pemeliharaan :Herfin,SKM6................... Sarana & Prasarana7.Kasi Keperawatan: Fatimah
Thamrin, S.Kep.Ns7...................Palopo, Desember 2014Mengetahui,Direktur RSUD
Sawerigading KotaPalopo
9/9
Dr. H. RUSDI, M.KesPangkat : Pembina Tk.I/IVbNIP : 19641231 200003 1 037

Palopo, 23 Desember 2014Nomor : /P.PEM-RM/RSUD SWG/PLP/VI/2014

Kepada:Lampiran : Perihal:Undangan
Yth................................... Di_TempatDalam rangka pelaksanaan pemusnahan dokumen
rekam medik yang sudah tidakaktif,maka kami panitia mengundang kepada seluruh
saksi-saksi yang telah ditunjuk olehDirektur,untuk menghadiri pemusnahan tersebut yang
Insya Allah akan dilaksanakan pada :Hari/Tanggal: Rabu, 24 Desember 2014Jam: 11.00
witaTempat: Lokasi Incenerator RSUD Sawerigading
PalopoDemikian surat undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.Diketahui :Direktur RSUD Sawerigading PalopoKetua Panitia Pemusnahandr. H.
Rusdi, M.Kesdr.Rahmi Djamil, Sp.OGNIP : 19641231 200003 1 037NIP : 19620124 198901 2