Anda di halaman 1dari 3

RSU PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli, Bobotsari,Purbalingga 53353


LEMBAR PERMINTAAN RESUME
Telp 0281 758808
Email : pkum_pbg@yahoo.com

NO TANGGAL NAMA HUBUNGAN KELUARGA PERMINTAAN KEPERLUAN ALAMAT NO TELEPON PARAF


RSU PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli, Bobotsari,Purbalingga 53353
BON PEMINJAMAN REKAM MEDIS
Telp 0281 758808
Email : pkum_pbg@yahoo.com

TTD
TGL TGL ALAMAT KEPERLUAN TTD
NO NO RM NAMA NAMA PEMINJAM PETUGAS
PEMINJAMAN KEMBALI PEMINJAM PEMINJAM PEMINJAM
RM

Anda mungkin juga menyukai