RSU PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

SURAT PERNYATAAN
JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli,
Bobotsari,Purbalingga 53353 Telp 0281 758808 PENUNGGU PASIEN COVID-19
Email : pkum_pbg@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp. :

Menyatakan bahwa saya pada tanggal ................................. sampai dengan tanggal ................................. telah
menunggu pasien suspect / probable Covid - 19 di Ruang Isolasi RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga dengan
identitas pasien :

Nama :
No. RM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Sebagai penunggu pasien saya :

1. Dalam kondisi sehat dan cukup umur ( bukan anak-anak atau lansia )
2. Bersedia menunggu dari pasien masuk hingga pasien keluar dan tidak bergantian orang
3. Bersedia menggunakan gelang Identitas sesuai dengan yang dipakai pasien
4. Bersedia melakukan Test Rapid Antigen sebelum pulang ke rumah
5. Bersedia mengikuti protokol kesehatan tentang COVID - 19 yang berlaku
6. Bersedia ISOLASI mandiri di rumah selama 14 hari sesuai dengan peraturan yang berlaku
7. Bersedia menyediakan sarana dan prasarana yang wajib diadakan berkaitan dengan perilaku bersih dan
sehat
8. Bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, dalam hal terbukti melanggar
protokol kesehatan penanganan Covid - 19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Purbalingga,..................................................

Yang Menyatakan, Saksi,

(...................................................) (...................................................)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp. :

Menyatakan bahwa saya pada tanggal ................................. sampai dengan tanggal .................................
telah menunggu pasien suspect / probable Covid - 19 di Ruang Isolasi RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga
dengan identitas pasien :

Nama :
No. RM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Sebagai penunggu pasien saya :

9. Dalam kondisi sehat dan cukup umur ( bukan anak-anak atau lansia )
10. Bersedia menunggu dari pasien masuk hingga pasien keluar dan tidak bergantian orang
11. Bersedia menggunakan gelang Identitas sesuai dengan yang dipakai pasien
12. Bersedia melakukan Test Rapid Antigen sebelum pulang ke rumah
13. Bersedia mengikuti protokol kesehatan tentang COVID - 19 yang berlaku
14. Bersedia ISOLASI mandiri di rumah selama 14 hari sesuai dengan peraturan yang berlaku
15. Bersedia menyediakan sarana dan prasarana yang wajib diadakan berkaitan dengan perilaku bersih
dan sehat
16. Bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, dalam hal terbukti melanggar
protokol kesehatan penanganan Covid - 19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.