FORMULIR DETEKSI COVID-19

RSU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

Jl. Kolonel Sugiri – Gandasuli – Bobotsari – Purbalingga Telp. (0281) 758808

Nama : ........................................................... NIK : ................................................

Tanggal Lahir : ........................................................... Nama Faskes : ................................................
No. HP : ........................................................... Petugas Pemeriksa : ................................................
Alamat : ...........................................................

GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)

NO Pertanyaan
A1 Demam ≥ 38ºC/ Riwayat demam dalam 14 hari terakhir
A2 Batuk/ Pilek/ Sakit Tenggorokan
A3 SESAK NAPAS/ Pneumonia Ringan sampai Berat/ ISPA Berat
ISPA Berat/ Pneumonia Berat apabila
a. Pasien Remaja atau dewasa dengan Demam, disertai salah satu dari : RR >30x/ menit, distress pernapasan berat atau saturasi
oksigen <90 % pada udara kamar
b. Pada anak : Ada batuk ATAU Sesak napas, disertai salah satu dari :
1. Sianosis sentral, saturasi oksigen <90 %;
2. Distress pernapasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur)
3. Ketidakmampuan menyusu atau minum, letargi, penurunan kesadaran atau kejang)
4. Tarikan dinding dada, Takipnea (<2 bulan, ≥60x/menit), (2-11 bulan, ≥50x/menit), (1-5 tahun, ≥40x/menit), (>5 tahun,
≥30x/menit)
Diagnosis ini berdasarkan klinis, pencitraan dada dapat membantu penegakan diagnosis dan menyingkirkan komplikasi

FAKTOR RESIKO (Update selalu disitus http://infeksiemerging.kemkes.go.id)

NO Pertanyaan
B1 Riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
B2 Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
B3 Memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19
Kasus konfirmasi adalah seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium swab tenggorokan positif
Termasuk kontak erat adalah :
a. Kontak tatap muka/berdekatan dengan kasus probable atau kasus konfirmasi dalam radius 1 meter dalam jangka waktu 15
menit atau lebih
b. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi (seperti bersalaman,pegangan tangan, dll)
c. Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable atau konfirmasi tanpa menggunakan APD standar
d. Situasi lain yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan penilaian resiko lokal yang ditetapkan tim penyelidikan
epidemiologi setempat
Pada probable/konfirmasi bergejala /simptomatik; kontak erat dihitung 2 hari sebelum dan 14 hari setelah gejala
Pada konfirmasi tanpa gejala/simptomatik kontak erat dihitung 2 hari sebelum dan 14 hari setelah tanggal pengambilan spesimen
kasus konfirmasi

CARA PENILAIAN
Klasifikasi Pasien Kriteria
Suspek (A1 + A2 dan atau A3) + (B1/B2); atau
(A1 + A2 dan atau A3) + (B3) atau
(A1 + A3 berat) + tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
Probable Suspek dengan ISPA berat/ARDS/meninggal + belum ada hasil pemeriksaan PCR
Konfirmasi Hasil PCR swab positif dengan/tanpa gejala
Kontak erat Hanya B3
Pelaku perjalanan Hanya B1/B2
Kematian Kasus konfirmasi/probable yang meninggal
Bukan kasus Tidak memenuhi kriteria diatas

Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala Berat Sakit kritis

o Demam ≥38 ºC/Riwayat Remaja/dewasa: Remaja/dewasa: o Onset: baru terjadi/perburukan dalam
demam, pilek/batuk/ nyeri o Tanda klinis pneumonia o Demam/Pengawasan infeksi waktu satu minggu
tenggorokan (demam,batuk,dyspnea,napas cepat) saluran napas ditambah salah o Pencitraan CT thorax/USG Paru,
o Malaise Anak: satu dari frekuensi napas opasitas bilateral, efusi pleura tanpa
o Waspada o Penumonia ringan mengalami batuk >30x/menit, distress pernapasan penyebab jelas, kolaps paru, kolaps
immunocompromised atau kesulitan bernapas (<2 bulan, berat, atau saturasi oksigen lobus,nodul
≥60x/menit), (2-11 bulan, (SpO2) <90 % pada udara o Penyebab edema: gagal napas yang
≥50x/menit), (1-5 tahun, ≥40x/menit), kamar bukan akibat gagl jantung/kelebihan
(>5 tahun, ≥30x/menit) Anak : cairan. Px elektrokardiografi jika tidak
Pertimbangkan Gejala Ringan Batuk atau kesulitan bernapas, ada faktor risiko
o Komorbid (halaman 82) ditambah salah satu dari o Periksa kriteria ARDS pada anak dan
1. Distress pernapasan berat dewasa
(tarikan dinding dada yang
berat atau mendengkur)
2. Ketidakmampuan menyusu
atau minum, letargi, penurunan
kesadaran atau kejang)
3. Tarikan dinding dada,
Takipnea (<2 bulan,
≥60x/menit), (2-11 bulan,
≥50x/menit), (1-5 tahun,
≥40x/menit), (>5 tahun,
≥30x/menit)