COVID-19: Diagnosa Klinis & Tatalaksana

Disusun Oleh :
Stella Irene Bontong - 1765050212
Lisa Adelia - 1765050229
Hana Maria Indy Kembuan - 1965050026
Ni Kadek Nadia Dwi R. - 1965050029
Michael Christopher Kadang - 1965050116

Dokter Pembimbing :
dr. Ratna Emelia Hutapea, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIA

PERIODE 30 MARET – 2 MEI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
Pendahuluan
Indonesia
Global
Tinjauan Pustaka
Definisi

Corona Virus Disease 2019 Peradangan pada parenkim

(COVID-19) paru

Severe Acute Respiratory

Nama virus yang
Syndrome Coronavirus 2
(SARS-CoV-2) menyebabkan COVID-19
Etiologi
Patofisiologi
DIAGNOSA KLINIS
Manifestasi Klinis
Gejala Gejala
Utama Lainnya

Demam > 38℃ Lemas dan mudah lelah

Mialgia
(83 - 99%) (44 - 70%)

Batuk Penurunan nafsu makan Gejala Gastrointestinal

(59 - 82%) (40 - 84%) (diare, nausea, vomitus)

Produksi sputum
Nafas cepat dan pendek
meningkat
(31 - 40%)
(28 - 33%)
Derajat Sindrom Klinis
● Tidak berkomplikasi

Kondisi paling ringan → gejala yang muncul tidak spesifik

Gejala utama berupa demam, batuk dan dapat disertai nyeri tenggorok,
kongesti hidung, malaise, nyeri kepala, mialgia.

Umumnya tidak disertai demam maupun gejala komplikasi seperti dehidrasi,

sepsis serta napas pendek
Derajat Sindrom Klinis
● Pneumonia ringan

Gejala utama → demam, batuk, dan sesak tanpa tanda pneumonia berat

Pada anak, disertai dengan napas cepat (takipnea) yang didefinisikan menurut
usia sebagai berikut:

○ < 2 bulan : ≥ 60x/menit

○ 2 - 11 bulan : ≥ 50x/menit
○ 1 - 5 tahun : ≥ 40x/menit
 Derajat Sindrom Klinis
● Pneumonia berat
Dewasa
Kriteria Minor
Frekuensi napas ≥ 30x/menit
Rasio PaO2/FiO2 ≤ 250
Infiltrat multilobular
Penurunan Kesadaran
Uremia (BUN) ≥ 20 mg/dL
Leukopenia (<4000 cell/mikrol)
Trombositopenia (<100.000/microliter)
Hipotermia (<360C)
Hipotensi
Anak
Kriteria Mayor Batuk atau tampak sesak,
ditambah satu dari antara:
● Sianosis central atau SpO2
Syok septik
< 90%
Gagal Napas
● Distress napas berat
(retraksi sela iga berat)
● Pneumonia dengan tanda
bahaya (tidak mau
menyusu atau minum;
letargi atau penurunan
kesadaran; atau kejang)
 Derajat Sindrom Klinis
● Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Onset perburukan gejala respirasi sekitar 1 minggu pasca muncul gejala klinis
pertama kali

Dewasa:
ARDS Ringan 200 mmHg < PaO2/FiO2≤ 300 mmHg (dengan PEEP atau CPAP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi)

ARDS Sedang 100 mmHg < PaO2/FiO2≤200 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi

ARDS Berat PaO2/FiO2≤ 100 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi

Tidak tersedia data PaO2 SpO2/FiO2≤315 diduga ARDS (termasuk pasien tanpa ventilasi)
 Derajat Sindrom Klinis
● Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Onset perburukan gejala respirasi sekitar 1 minggu pasca muncul gejala klinis
pertama kali

Anak:
Bilevel NIV atau CPAP ≥5 cmH2O melalui masker full wajah PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg atau SpO2/FiO2≤264

ARDS ringan (ventilasi invasif) 4 ≤ oxygenation index (OI) < 8 or 5 ≤ OSI < 7.5

ARDS sedang (ventilasi invasif) 8 ≤ OI < 16 atau 7.5 ≤oxygenation index using SpO2(OSI) < 12.3

ARDS berat (ventilasi invasif): OI ≥ 16 atau OSI ≥ 12.3

Diagnosis
Demam, batuk, sulit bernapas
Anamnesis Gejala Utama
atau sesak

Nyeri kepala, mialgia, lemas,

Gejala tambahan
diare, penurunan nafsu makan

Pemeriksaan
Kesadaran Kompos mentis atau penurunan kesadaran
Fisik

HR ↑, RR ↑, TD normal atau menurun,

TTV
Suhu tubuh ↑, SpO2 normal atau menurun

I: Gerak dinding dada asimetris,

P: Vocal fremitus mengeras
Thorax - Paru P: redup pada daerah konsolidasi
A: Suara napas bronkovesikuler atau
bronkial dengan ronki kasar
Definisi Kasus
● Pasien dalam Pengawasan (PDP) atau kasus suspek/possible

Seseorang yang mengalami:

● Demam (≥38℃) atau riwayat demam
● Batuk, pilek atau nyeri tenggorokan
● Pneumonia ringan sampai berat berdasarkan klinis dan/atau gambaran
radiologis

Disertai minimal 1 dari:

● Memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit
COVID-19 dalam 14 hari sebelum timbul gejala
● Petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien
infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab
/ etiologi penyakitnya, tanpa memperhatikan riwayat bepergian atau tempat
tinggal.
Definisi Kasus
● Pasien dalam Pengawasan (PDP) atau kasus suspek/possible

Pasien infeksi pernapasan akut dengan tingkat keparahan ringan sampai berat,
dengan salah 1 dari gejala berikut dalam 14 hari sebelum onset gejala
● Kontak erat dengan pasien kasus terkonfirmasi atau probable COVID-19,
ATAU
● Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan sudah teridentifikasi),
ATAU
● bekerja atau mengunjungi fasilitas layanan kesehatan dengan kasus
terkonfirmasi atau probable infeksi COVID-19 di Tiongkok atau
wilayah/negara yang terjangkit
● Memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki demam (suhu ≥38 C)
atau riwayat demam.
Definisi Kasus
● Orang dalam Pemantauan (ODP)

Seseorang yang mengalami gejala demam atau riwayat demam tanpa

pneumonia yang memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok atau wilayah/negara
yang terjangkit, dan tidak memiliki satu atau lebih riwayat paparan diantaranya
● Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
● Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan
pasien konfirmasi COVID-19 di Tiongkok atau wilayah/negara yang
terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit)
● Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi) di Tiongkok atau wilayah/negara yang perkembangan
penyakit.
Definisi Kasus
● Kasus Probable

Pasien dalam pengawasan yang diperiksakan untuk COVID-19 tetapi inkonklusif

atau tidak dapat disimpulkan atau seseorang dengan hasil konfirmasi positif
pan-coronavirus atau beta coronavirus

● Kasus Terkonfirmasi

Seseorang yang secara laboratorium terkonfirmasi COVID-19

Definisi Kontak
Kontak → individu yang berkaitan dengan beberapa aktivitas sama dengan kasus
dan memiliki kemiripan paparan seperti kasus. Mencakup anggota rumah, kontak
keluarga, pengunjung, tetangga, teman kuliah, guru, teman sekelas, pekerja,
pekerja sosial atau medis, dan anggota group sosial

Kontak Erat → seseorang yang memiliki kontak (dalam 1 meter) dengan kasus yang
terkonfirmasi selama masa simptomatiknya termasuk satu hari sebelum onset
gejala.
Definisi Kontak
Kontak pekerja sosial atau Kontak lingkungan rumah
pekerja medis atau tempat tertutup

● Berbagi lingkungan
Paparan terkait perawatan
ruangan, bekerja bersama,
kesehatan termasuk menangani
belajar bersama dalam jarak
langsung pasien COVID-19,
dekat dengan pasien
bekerja dengan petugas
COVID-19
kesehatan yang terinfeksi
● Bepergian bersama pasien
COVID-19 atau memeriksa pasien
COVID-19 dalam segala jenis
yang terkonfirmasi kasus atau
mode transportasi
dalam lingkungan ruangan sama,
● Anggota keluarga atau
ketika prosedur aerosol
tinggal di rumah yang sama
dilakukan
dengan pasien COVID-19
Pemeriksaan Penunjang
● Pemeriksaan Radiologi (Foto thorax, CT - Scan thorax, USG Thorax)

Menunjukkan : opasitas bilateral, konsolidasi subsegmental, lobar atau kolaps

paru atau nodul, gambaran ground - glass.

Stage awal: bayangan multiple plak kecil dengan perubahan intertisial yang
jelas menunjukkan di perifer paru dan kemudian berkembang menjadi
bayangan multiple ground-glass dan infiltrate di kedua paru.

Stage berat: dapat ditemukan konsolidasi paru bahkan “white-lung” dan efusi
pleura ( jarang)
Pemeriksaan Penunjang

a) CT Thorax transversal laki - laki 40 tahun. Menunjukkan multiple lobular bilateral dan
area subsegmental konsolidasi, hari ke - 15 setelah onset gejala
b) CT Thorax transversal wanita 53 tahun. Menunjukkan opasitas ground - glass bilateral
dan area subsegmental konsolidasi, hari ke - 8 setelah onset gejala
c) Bilateral ground glass opacity setelah 12 hari onset gejala
Pemeriksaan Penunjang
● Pemeriksaan spesimen
○ Saluran napas atas: Swab tenggorok (nasofaring dan orofaring)
○ Saluran napas bawah: Sputum, bilasan bronkus, BAL, aspirat endotrakeal tube (bila
menggunakan ETT)
○ Dilakukan RT - PCR SARS-CoV-2. Wajib untuk memperhatikan:
1. Gunakan APD lengkap, gunakan swab viral (dacron sterile atau rayon, bukan kapas) dan media
transport virus.
2. Jangan ambil sampel dari tonsil maupun hidung.
3. Jangan menginduksi sputum, dapat meningkatkan transmisi aerosol
4. Frekuensi pemeriksaan 2 - 4 hari sampai 2 kali hasil negative dari kedua sampel serta secara
klinis perbaikan, setidaknya 24 jam.
Pemeriksaan Swab
Pemeriksaan Penunjang
● Pemeriksaan kimia darah ● Biakan mikroorganisme dan uji
○ Darah perifer lengkap kepekaan dari spesimen (sputum,
Leukosit normal atau menurun; hitung jenis
limfosit menurun. LED dan CRP meningkat. bilasan bronkus, cairan pleura, dan
○ Analisis gas darah darah)
○ Fungsi hepar (Pada beberapa pasien, enzim liver
dan otot meningkat) ● Pemeriksaan feses dan urin
○ Fungsi ginjal ● Bronkoskopi
○ Gula darah sewaktu
○ Elektrolit ● Pungsi pleura sesuai kondisi
○ Faal Hemostasis ( PT/APTT, d Dimer)
pada kasus berat, D-dimer meningkat
○ Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis)
○ Laktat (menunjang kecurigaan sepsis)
Diagnosis Banding
Pneumonia Pneumonia Edema paru
SARS/MERS
bakterial jamur Kardiogenik

Batuk, batuk
berdahak atau
memberat seperti
muncul dahak
purulen, dahak
berdarah, dengan
atau tanpa
adanya nyeri
dada.
TATALAKSANA
 Tatalaksana dan
outcome (laporan
penelitian 41
pasien pertama
Pneumonia nCoV)
Implementasi Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
(PPI)

Triase
Pencegahan transmisi droplet
Pencegahan kontak
Penerapan pencegahan
airborne ketika melalkukan
prosedur alat saluran napas
IMPLEMENTASI PPI (2)
- Masker medis untuk pasien suspek
- Ruang isolasi atau area terpisah
- Jarak minimal 1 meter dari pasien lain
- Ajari etika batuk dan bersin
- Hand hygiene
- Gunakan masker medis jika bekerja dalam 1-2 meter dari pasien
- Satu ruang khusus atau disatukan dengan etiologi yang sama
- Jika etiologi tidak pasti, satu group pasien dengan diagnosis klinis sama dan risiko epidemiologi sama, dengan
pemisahan spasial
- Gunakan pelindung mata jika menangai dekat pasien
- Batasi aktvitas paesien keluar ruangan
Mencegah dari area atau peralatan yang terkontaminasi
- Gunakan APD lengkap, dan lepas jika keluar
- Jika memungkinkan gubakan alat sekali pakai contoh stetoskop, termometer,
- Hindari mengkontaminasi daerah yang tidak secara langsung terkait perawatan pasien seperti gagang pintu
- Ventilasi ruabgan adekuat
- Hand Hygiene
- hindari pemindahan pasien
seperti: suction, intubasi, bronkoskopi, RJP.
- APD lengkap mencakup sarung tangan, jubah, pelindung mata, masker N95
- Gunakan ruangan ventilasi tunggal jika memungkinkan , ruangan tekanan negatif,
- Hindari keberadaan individu yang tidak dibutuhkan
- Setelah tindakan tatalaksana sesuai dengan tipe ruangannya
TERAPI SUPORTIF DAN MONITORING
Pencegahan
Komplikasi
Hasil antisipasi Intervensi

Mengurangi waktu pemakaian ventilasi mekanik invasif -Penggunaan protocol penilaian setiap hari untuk menentukan kesiapan bernapas spontan
-Minimal sedasi berkelanjutan atau intermiten, targetkan titik akhir titrasi atau interupsi
harian sedasi infus

Mengurangi insiden VAP -Intubasi oral lebih baik

-Posisi semi-recumbent
-Penggunaan system penyedot tertutup
-Penggunaan sirkuit ventilator baru untuk setiap pasiep
-Ganti penukar penghangat kelembaban ketika tidak berfungsi setiap 5-7 hari

Mengurangi insiden tromboemboli - Penggunaan profilaksis farmakologis (heparin 5000 unitSC 2x sehari); jika kontraindikasi
gunakan profilaksis mekanik

Mengurangi insiden infeksi terkait kateter - Pemasangan sesuai SOP standar PPI dan pengingat pencabutan jika tidak dibutuhkan

Mengurangi insiden ulkus dekubitus - Balikkan pasien setiap 2 jam

Mengurangi insiden ulkus peptikum dan perdarahan GI -Pemberian nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam sejak masuk RS)
-Pemberian H2RB atau PPI pada pasien dengan risiko GI bleeding

Mengurangi insiden kelemahan terkait ICU - Mobilisasi aktif dini ketika sudah aman dilakukan
 ● Banyak dilaporkan dan
digunakan, namun tidak
direkomendasikan di dalam
guidelines.
● WHO dan CDC menyarankan
CORTICOSTEROIDS untuk tidak menggunakan
kortikosteroid untuk COVID-19.
● Efek samping: hiperglikemia,
hipernatremia, dan hipokalemia
(3 efek samping yang paling
sering terjadi)
 •Nucleotide analogue prodrug
•Menjadi terapi anti-viral yang
menjanjikan.
REMDESIVIR •Menarget RNA-dependent RNA
polymerase virus (RdRp) à terminasi
Jean SS, Lee PI, Hsueh PR. Treatment options for covid-19: the
reality and challenges. Journal of Microbiology, Immunology
prematur pada transkripsi RNA virus.
and Infection. 2020 Mar 31: 1-8 •Dosis: 200 mg hari-1; 100 mg/hari
dari hari-2
Cao YC, Deng QX, Dai SX. Remdesivir for severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2 causing COVID-19: an
evaluation of the evidence. Travel Medicine and Infectious
Disease. 2020 Mar 26: 1-6
 LOPINAVIR
+
RITONAVIR ANTIVIRUS

PROTEASE INHIBITOR
Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A trial of
lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe covid-19.
The New England Journal of Medicine. 2020 Mar 29: 1
Lopinavir/Ritonavir
Lopinavir
•Metabolisme: CYP3A4
•Spektrum: HIV (tipe 1 dan 2)
•Indikasi: Infeksi HIV, dalam kombinasi
dengan anti-HIV lainnya (NRTI)
•Dosis: PO 1000 mg/hari diberikan
bersamaan dengan makanan
•Efek samping: mual, muntah,
peningkatan kadar kolesterol dan
trigliserida, peningkatan γ-GT
Ritonavir
•Metabolisme: CYP3A4
•Resistensi: oleh mutasi awal pada
protease kodon 82
•Spektrum: HIV (tipe 1 dan 2)
•Indikasi: Infeksi HIV, dalam kombinasi
dengan anti-HIV lainnya (NRTI dan PI)
•Dosis: PO 1200 mg/hari
•Efek samping: mual, muntah, diare
Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Instiaty. Antivirus. In:
Louisa M, Setiabudy R, editors. Farmakologi dan terapi. 6th
ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2016. p. 661
Protease Inhibitor
 Lopinavir-Ritonavir

Dosis: 400 mg (LPV) dan 100 mg (RTV)

Hasil: tidak menunjukkan adanya
manfaat.
Efek samping: gangguan GIT

Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A trial

of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe
covid-19. The New England Journal of Medicine. 2020
 CHLOROQUINE ● Keduanya memiliki efek yang
PHOSPHATE sama dari mekanisme kerjanya
DAN terhadap virus.
● Hydroxychloroquine mampu
HYDROXYCHLOROQUINE menurunkan viral load.
Russell B, Moss C, Rigg A, Hemelrijck MV. COVID-19 and ● Efek hydroxychloroquine lebih
treatment with nsaids and corticosteroids: should we be
limiting their use in the clinical setting?. ampuh saat ditambahkan
Ecancermedicalscience. 2020 Mar 30: 1-3.
dengan Azithromycin
Chloroquine
Klorokuin meningkatkan pH endosomal yang menghambat
replikasi virus. Berinteraksi dengan reseptor
angiotensine-converting enzyme 2 (ACE-2) selular,
menyebabkan penghambatan terhadap ikatan virus dengan
reseptor, mencegah infeksi maupun penyebaran virus
SARS-CoV pada konsentrasi yang dapat menyebabkan gejala
klinis. Dengan dosis 2x200mg 5 hari.
 •In-vitro antiviral activity of ribavirin
against SARS-CoV was estimated to
RIBAVIRIN be at a concentration of 50 µg/mL

Jean SS, Lee PI, Hsueh PR. Treatment options for covid-19: the
•Efek samping: menurunkan kadar
reality and challenges. Journal of Microbiology, Immunology hemoglobin → berbahaya bagi
and Infection. 2020 Mar 31: 1-8
pasien dengan distress pernapasan.
Ribavirin
● Biasa digunakan dalam Dosis: PO 800-1200 mg/hari
menangani infeksi akibat untuk terapi infeksi HCV;
Virus Hepatitis-C (HCV).
atau dalam bentuk aerosol
● Spektrum: Virus DNA dan
RNA, khususnya (larutan 20 mg/mL)
orthomyxovirus,
paramyxovirus dan
arenavirus.

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Instiaty.

Antivirus. In: Louisa M, Setiabudy R, editors.
Farmakologi dan terapi. 6th ed. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2016. p. 654

VITAMIN C
Intravenous high-dose vitamin C
treatment for 2019-nCoV disease
● Vitamin C dosis tinggi (IV)
memberikan manfaat pada
penanganan sepsis dan syok
septik.
● Efeknya bermanfaat terhadap
sepsis dan syok septik karena
efek imunosupresif.
● Dosis tinggi Vitamin C dapat
menyebabkan osmotic cell
death dari sel imun, yang dapat
menghasilkan inflamasi pada
medium alveolar.
 Vitamin C

1
PVers
otibou
xluim
An daco
tio nngtu
ks ue nte
id tmup
an ku
pa u s
ru ntu se
-p k li
ar s m
u el un
ep
ite
2

l
M
Ve
set
nibju
alugm
ac
D oin
mgu
la en
kt ga uent
im at n em
un , ya m bap
e
ya ng ng
uws
ng di ha aa
su has mb n
da ilk at AT
h an se II
di o
ak le re k
tif h si
ka se
n. l
Vitamin C
Dosis tinggi Vitamin C dapat menyebabkan osmotic cell death dari sel imun, yang
dapat menghasilkan inflamasi pada medium alveolar.

Penambahan glukokortikoid (IV) untuk menurunkan kemungkinan terjadinya

komplikasi inflamasi yang disebabkan oleh dosis tinggi Vitamin C.

Dosis: Vitamin C 50 mg/kgBB setiap 6 jam selama 4 hari dengan restriksi glukosa +
Hydrocortisone 50 mg IV setiap 6 jam selama 7 hari
PENCEGAHAN
Health Advice (WHO)
Kesimpulan
Pasien dalam Pengawasan Orang dalam Pemantuan
(PDP) (ODP)
 Kasus Probable Kasus Terkonfirmasi

Pasien dalam pengawasan yang Secara laboratorium terbukti

diperiksakan untuk COVID-19 terinfeksi COVID-19
tetapi inkonklusif atau tidak dapat
disimpulkan atau seseorang
dengan hasil konfirmasi positif
pan-coronavirus atau beta
coronavirus
TERIMA KASIH