Pneumonia Coronavirus

2019-nCoV
 Patogenesis

Hewan Host
pembawa/ perantara:
natural host: Seperti: the
Kelelawar, civet
musang, ular (musang
luwak):
diduga pada
SARS
Virus masuk ke saluran napas atas  bereplikasi di sel epitel saluran
napas atas  menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi akut terjadi
shedding virus dari saluran napas dan virus dapat  di gastrointestinal
 Respon imun innate dan spesifik
https://ewn.co.za/2020/01/23/nicd-has-measures-in-place-to-detect-coronavirus-in-sa
http://tuberculosisomg.blogspot.com/p/transmission.html
 Patofisiologi
• Masuknya 2019-nCoV ke dalam sel menginduksi keluarnya
sitokin2
• ditemukan sitokin dalam jumlah tinggi: IL1B, IFNγ, IP10,
dan MCP1 serta kemungkinan mengaktifkan T-helper-1
(Th1),
• Selain itu, meningkatkan T-helper-2 (Th2) cytokines (eg, IL4
and IL10) yang mensupresi inflamasi berbeda dari SARS-
CoV
• Pada pasien 2019-nCoV di ICU  ditemukan GCSF, IP10,
MCP1, MIP1A, dan TNFα konsentrasi lebih tinggi
dibandingkan yang tidak membutuhkan ICU  cytokine
storm
• cytokine storm  berkaitan dengan derajat keparahan
Huanan whole
seafood market,
Wuhan, Hubei,
China
2019 NCoV TIMELINE

70%
31 Des 2019 9 Jan 2020 11 Jan 2020 13 Jan 2020 31 Jan 2020
China melaporkan WHO menyatakan bahwa Kasus kematian Kasus pertama di Luar Lebih dari 6000
adanya wabah kasus wabah Wuhan disebabkan China. kasus, lebih dari 130
mirip SARS Wuhan, oleh coronavirus yang
pertama pada
Thailand kematian, lebih dari
kepada WHO belum diketahui jenisnya. wabah Wuhan.
Dua orang perjalanan 14 Negara di 4 Benua.
Laki-laki, 61 th kembali dari Wuhan.
7
 Kematian terkait Pnemonia nCoV

• Tingkat kematian 2-3%

• Dari lebih 28.000 kasus, 565 pasien meninggal

• Dari 17 pasien yang meninggal, pada pasien usia tua dan penyakit

penyerta,

• Pasien termuda yang meninggal usia 48 tahun perempuan dengan

memiliki riwayat diabetes dan stroke.

 Penularan CoV
• Tranmisi dari manusia ke manusia:

• Via droplet saluran napas seperti batuk dan bersin

• Kontak dekat personal

• Menyentuh benda atau permukaan yang terdapat virus disana dan ketika

menyentuh mulut, hidung, atau mata sebelum mencuci tangan

• Kontaminasi feses

• Transmisi ibu hamil ke janin ?

Definisi kontak erat:
- Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar
dan membersihkan ruangan di tempat perawatan khusus
- Orang yang merawat/ menunggu pasien di ruangan
- Orang yang tinggal serumah dengan pasien
- Tamu yang berada dalam satu ruangan dengan pasien
 Triase: Deteksi dan pemisahan pasien SARI curiga infeksi nCoV

Triase: kontak pertama pasien dengan fasyankes, biasanya IGD; kenali SARI dan tatalaksana sesuai prioritas

Infeksi saluran napas akut berat (Severe Acute Respiratory Infection-SARI):

Infeksi saluran napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk; onset dalam 10 hari terakhir dan perlu
perawatan di RS. Tidak adanya demam tidak mengeksklusi infeksi virus

Sumber gambar: https://www.worldaware.com/resources/blog/health-and-travel-implications-novel-coronavirus-activity

Definisi kasus

• Pasien dalam pengawasan

• Orang dalam pemantauan
• Probable
• Konfirmasi
 Pasien dalam Pengawasan (1)
1. Seseorang mengalami:

a. Demam (≥38˚C) atau ada riwayat demam,

b. Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan,

c. Pneumonia ringan hingga berat berdasarkan gejala klinis dan/atau gambaran radiologis Perlu waspada
pasien immunocompromised gejala dan tanda tidak jelas.

DAN minimal satu berikut:

d. Memiliki riwayat perjalanan ke China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit) dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala; ATAU

e. merupakan petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien Infeksi Saluran
Pernapasan Akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab/etiologi penyakitnya, tanpa
memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian; ATAU
 Pasien dalam Pengawasan (2)
• Seseorang dengan ISPA ringan sampai berat dalam waktu 14 hari sebelum sakit, memiliki
salah satu dari paparan berikut:

• a. Riwayat kontak erat kasus konfirmasi 2019-nCoV; ATAU

• b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasi 2019-nCoV di China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit); ATAU
• c. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) di
China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit);
ATAU
• d. Riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki (demam ≥38 ˚C) atau ada riwayat demam
Orang dalam Pemantauan
• Seseorang yang mengalami gejala demam/riwayat demam tanpa pneumonia riwayat
perjalanan ke China atau wilayah/negara yang terjangkit,
• DAN TIDAK memiliki satu atau lebih:
• Riwayat paparan (Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV;
• Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasi 2019-nCoV di China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit),
• Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) di
China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit);
Saat ini, istilah suspek dikenal sebagai pasien dalam pengawasan
Kasus Probable

Kasus Konfirmasi
 Sindrom klinis berkaitan dengan infeksi nCoV
Uncomplicated illness Gejala tidak spesifik: demam, batuk, nyeri tenggorokan, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, nyeri otot.
Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal

Pneumonia ringan Pasien dengan pneumonia dengan tidak ada tanda pneumonia berat
Anak-anak : batuk atau sulit bernapas + takipneu

Pneumonia berat Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah RR>30x/menit, distress napas berat, SpO2 <90% udara
ruangan
Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut: sianosis sentral atau SpO2<90%; distress napas berat (co:
grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia: tidak mau nyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau
kejang; takipneu

ARDS Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui
Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidak sepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps paru, atau nodul
Asal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload cairan. Perlu penilaian objektif seperti echocardigrafi.

Sepsis Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi (Score SOFA).
Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin output berkurang; HR
meningkat; nadi teraba lemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati, trombositopenia, asidosis,
tinggi laktat atau hyperbilirubinemia
Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2≥ SIRS kriteria, yang salah satunya suhu abnormal atau leukosit abnormal

Syok Sepsis Dewasa: persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP ≥ 65
mmHg dan serum laktat >2 mmol/L
Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi hangat dengan nadi
bounding; takipnea; kulit motling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hiper atau hipotermia.
Demografik dan Klinis
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV)
Tatalaksana dan outcome
(laporan penelitian 41 pasien
pertama Pneumonia nCoV)
Hasil penunjang (A) CT Toraks
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV) Transversal, laki-laki
40 tahun,
menunjukkan
multiple lobular
bilateral dan area
subsegmental
konsolidasi hari ke-
15 setelah onset
gejala.

(B) CT Toraks
transversal, wanita
53 tahun, opasitas
ground-glass
bilateral dan area
subsegmental
konsolidasi, hari ke-
8 setelah onset
gejala.

(C) Dan bilateral

ground-glass opacity
setelah 12 hari onset
gejala.
Diagnosis laboratorium: Pengumpulan spesimen
Kultur darah
• kultur darah untuk bakteri, idealnya sebelum terapi antibiotik (jangan menunda terapi antibiotik dengan menunggu
kultur darah)

Sampel spesimen saluran napas

• saluran napas atas (nasofaring dan orofaring)
• saluran napas bawah (sputum, aspirat endotrakeal, atau bilasan broncoalveolar)
• KEDUANYA diambil
• tes nCoV oleh RT-PCR
• mungkin hanya mengambil sampel dari saluran napas bawah jika tersedia segera seperti pasien dengan ventilator

Serologi
• hanya jika RT-PCR tidak tersedia.

Kasus terkonfirmasi nCoV

• Ulangi pengambilan sampel dari saluran napas atas dan bawah untuk petunjuk klirens dari virus. Frekuensi: 2-4 hari
sampai 2 kali hasil negatif dari kedua sampel serta secara klinis perbaikan setidaknya 24 jam. spesimen di ambil
sesering mungkin harian bila diperlukan untuk kepentingan PPI.
Terapi dan Monitoring
Isolasi
Implementasi PPI
Serial foto toraks
Suplementasi oksigen
Antimikroba empiris
kortikotiroid sistemik tidak diberikan
rutin untuk tatalaksana pneumonia
virus atau ARDS
• Semua kasus (ringan-berat)
• Hand hygiene, APD lengkap, Kewaspadaan tertusuk benda tajam,
pembersihan alat kesehatan dan lingkungan RS, waspada pencegahan
tindakan saluran napas
• Untuk melihat perjalanan atau perkembangan penyakit
• Target saturasi SpO2≥90% (tidak hamil) ≥92-95% (hamil)
• Anak dengan tanda kegawatan target SpO2 ≥94%, jika tidak ≥90%
• Sesuai diagnosis klinis, berdasarkan epidemiologi lokal dan panduan
tatalaksana
• Pemberian antibiotik dalam satu jam dari asesmen awal untuk pasien
dengan sepsis
• Belum terbukti manfaatnya, cenderung harm, kecuali ada indikasi lain
Terapi dan Monitoring
Terapi simptomatik • Demam, batuk

Terapi cairan • Terapi cairan konservatif jika tidak ada bukti syok

Ventilasi Mekanis • Bila gagal napas

• Apabila syok sepsis

Penggunaan vasopressor • norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopamin

• Perburukan klinis: gagal napas cepat progresif dan sepsis,

Observasi dan penerapan tatalaksana suportif segera
Pahami kondisi co-morbid pasien untuk • Pemilahan terapi penyakit penyerta.
menyesuaikan tatalaksana kondisi kritis
dan prognosis • Komunikasi dengan pasien dan keluarga: prognosis
Pencegahan komplikasi
Hasil antisipasi Intervensi
Mengurangi waktu pemakaian ventilasi mekanik - Penggunaan protocol penilaian setiap hari untuk menentukan kesiapan bernapas
invasif spontan
- Minimal sedasi berkelanjutan atau intermiten, targetkan titik akhir titrasi atau
interupsi harian sedasi infus

Mengurangi insiden VAP - Intubasi oral lebih baik

- Posisi semi-recumbent
- Penggunaan system penyedot tertutup
- Penggunaan sirkuit ventilator baru untuk setiap pasiep
- Ganti penukar penghangat kelembaban ketika tidak berfungsi setiap 5-7 hari

Mengurangi insiden tromboemboli - Penggunaan profilaksis farmakologis (heparin 5000 unitSC 2x sehari); jika
kontraindikasi gunakan profilaksis mekanik

Mengurangi insiden infeksi terkait kateter - Pemasangan sesuai SOP standar PPI dan pengingat pencabutan jika tidak dibutuhkan

Mengurangi insiden ulkus dekubitus - Balikkan pasien setiap 2 jam

Mengurangi insiden ulkus peptikum dan perdarahan - Pemberian nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam sejak masuk RS)
GI - Pemberian H2RB atau PPI pada pasien dengan risiko GI bleeding

Mengurangi insiden kelemahan terkait ICU - Mobilisasi aktif dini ketika sudah aman dilakukan
 Tatalaksana spesifik anti-nCoV

• Belum ada!

• Dilaporkan pemakaian obat anti HIV

• Remdesivir + chloroquine
 Vaksin Pneumonia ini , bukan untuk
Coronavirus
• Vaksin Pneumokokus (PCV : Pneumococcal Conjugate Vaccine)
• merek dagang Prevnar®
Vaksin PCV13 •
•
kekebalan terhadap 13 strain bakteri Streptococcus pneumoniae, yang paling sering menyebabkan penyakit pneumokokus pada manusia.
Masa perlindungan sekitar 3 tahun.
• Vaksin PCV13 utamanya ditujukan kepada bayi dan anak di bawah usia 2 tahun.

• Vaksin PPSV23 (nama dagang Pneumovax 23®)

• proteksi terhadap 23 strain bakteri pneumokokus
Vaksin PPSV23 • Vaksin PPSV23 ditujukan kepada kelompok umur yang lebih dewasa. usia 65 tahun ke atas, atau usia 2
hingga 64 tahun dengan kondisi khusus

• Di negara berkembang, bakteri Haemophilus influenzae type B (Hib) merupakan

Vaksin Hib penyebab pneumonia dan radang otak (meningitis) yang utama.
• Di Indonesia vaksinasi Hib telah masuk dalam program nasional imunisasi untuk bayi.

BELUM ADA VAKSIN UNTUK KASUS PNEUMONIA YANG SEDANG OUTBREAK SAAT
INI KARENA DISEBABKAN CORONAVIRUS JENIS BARU.
 Pasien dengan gejala:
 Demam

Alur Pneumonia nCoV 


Batuk
Sesak atau kesulitan bernapas

PDPI Foto Toraks: gambaran pneumonia

Bila iya Tanyakan Riwayat Bepergian ke China Bila tidak Perlakukan sebagaimana
Hubungi Posko KLB
dalam 2 minggu terakhir tatalaksana pneumonia
Coronavirus
pada umumnya
Bila iya

Periksa:
 DPL
 Fungsi hepar, fungsi ginjal
 PCT/CRP

Bila curiga kearah infeksi Coronavirus

Rujuk ke RS Rujukan yang Bila tidak bisa dirujuk

telah ditunjuk oleh Dinkes karena beberapa alasan:
setempat

 Isolasi
 Swab tenggorokan untuk pemeriksaan Coronavirus (Hubungi Lab
Litbangkes)
 Serial foto toraks sesuai indikasi
 Terapi simptomatik
 Terapi cairan
 Ventilator mekanik (bila gagal napas)
 Bila ada disertai infeksi bakteri dapat diberikan antibiotik
08/11/2022 34
 Implementasi Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
• PPI : bagian vital dan terintegrasi dalam managemen klinis pasien dan harus dimulai dititik pasien
masuk ke rumah sakit (IGD)

Standar pencegahan

hand hygiene alat pelindung diri

Pembersihan/perawatan lingkungan
rumah sakit

pencegahan tertusuk jarum

atau benda tajam pencucian dan desinfektan
Sumber gambar: google.com
managemen pembuangan limbah medis peralatan medis
Implementasi PPI (2)
Triase - Masker medis untuk pasien suspek
- Ruang isolasi atau area terpisah
- Jarak minimal 1 meter dari pasien lain
- Ajari etika batuk dan bersin
- Hand hygiene
Pencegahan transmisi - Gunakan masker medis jika bekerja dalam 1-2 meter dari pasien
droplet - Satu ruang khusus atau disatukan dengan etiologi yang sama
- Jika etiologi tidak pasti, satu group pasien dengan diagnosis klinis sama dan risiko epidemiologi sama, dengan
pemisahan spasial
- Gunakan pelindung mata jika menangai dekat pasien
- Batasi aktvitas paesien keluar ruangan
Pencegahan kontak Mencegah dari area atau peralatan yang terkontaminasi
- Gunakan APD lengkap, dan lepas jika keluar
- Jika memungkinkan gunakan alat sekali pakai contoh stetoskop, termometer,
- Hindari mengkontaminasi daerah yang tidak secara langsung terkait perawatan pasien seperti gagang pintu
- Ventilasi ruangan adekuat
- Hand Hygiene
- hindari pemindahan pasien

Penerapan seperti: suction, intubasi, bronkoskopi, RJP.

pencegahan airborne - APD lengkap mencakup sarung tangan, jubah, pelindung mata, masker N95
ketika melakukan - Gunakan ruangan ventilasi tunggal jika memungkinkan , ruangan tekanan negatif,
- Hindari keberadaan individu yang tidak dibutuhkan
prosedur alat saluran - Setelah tindakan tatalaksana sesuai dengan tipe ruangannya
napas
 ALAT PELINDUNG DIRI

08/11/2022 37
Penempatan Pasien

• Ruang Isolasi bertekanan negatif

• Keluar dari R. Isolasi :
• Kondisi stabil
• Perbaikan paru pada rontgen dada
• Bebas demam minimal 3 hari
• Pathogen nucleic acid test negatif 2x pada pemeriksaan dg interval 1 hari

08/11/2022 38
 Prinsip Transport Untuk Pasien

08/11/2022 39
Pengendalian Lingkungan
• Proses Cleaning dan disinfeksi :
• Alkohol 75%
• Chlorin-containing disinfectant,
• Hidrogen peroxide desinfectant
• Chloroform and lipid Solvent

08/11/2022 40
 Pembersihan dan Disinfeksi

• Penggunaan alcohol 75% dapat digunakan untuk kulit

• Pemanasan 20 menit setelah mendidih untuk peralatan makan dan pakaian
• Sterilisasi alat yang yang memerlukan perendaman, dipanaskan 100 ℃ digunakan untuk peralatan kecil,
mainan tertentu, botol bayi dll
• Sinar ultraviolet alamiah : sinar matahari
• Udara bersih, pertukaran Ventilasi
• Larutan 5‰ potassium permanganate digunakan untuk disinfeksi peralatan makan, sayuran, dan buah
setelah direndam 1 menit dicuci kemudian dengan air minum bersih
• Bleach 1-3% bleach dapat digunakan untuk meja, kursi, lantai, tembok dll.
• Disinfektan mengandung chlorine efektif untuk dinding, lantai, kursi , meja, tempat tidur dll
 Pencegahan infeksi Coronavirus baru, untuk
pengolahan makanan dari Pasar

• Cuci tangan dengan sabun dan air setelah mengolah hewan dan
produk hewan
• Hindari menyentuh mata, hidung dan mulut
• Hindari kontak dengan hewan sakit dan daging berpenyakit
• Hindari kontak dengan kandang hewan dan limbah air di pasar
 Penggunaan Robot

• Satu kasus terdiagnosis di Amerika serikat, Laki-laki 30 tahun riwayat

perjalanan ke Wuhan, ditangani oleh beberapa pekerja medis dan robot.
• Robot dilengkapi dengan stetoskop memeriksa tanda vital pasien dan
berkomunikasi dengan pasien melalui layar besar.
• Di isolasi brankar khusus namanya “ISOPOD”.

Dokter menggunakan robot

untuk komunikasi dengan
pasien
Gambar: ISOPOD

Sumber gambar: https://edition.cnn.com/2020/01/23/health/us-wuhan-coronavirus-doctor-interview/index.html?utm_medium=social&utm_term=link&utm_content=2020-01-24T07%3A01%3A06&utm_source=twCNN

 Health Advice (WHO)
Cegah diri sendiri dari penyakit Cegah orang lain tertular/sakit
Tutup mulut dan hidung
dengan tissue atau siku Hindari bepergian
Hindari kontak ketika batuk atau bersin
jika sakit atau
langsung tanpa bepergian ke tempat
terproteksi dengan Terapkan Buang tissue ke tempat sampah outbreak
orang sakit saluran tertutup
napas dan hewan hand hygiene
peliharaan ataupun Gunakan masker
Cuci tangan setelah batuk atau
hewan liar bersin atau kontak orang sakit jika sakit

Makanan yang aman Ketika berbelanja di Pasar Ketika bekerja di Pasar

Cuci tangan setelah menyentuh

hewan atau produk hewan Gunakan proteksi tubuh, sarung
tangan dan wajah ketika memegang Sering cuci tangan, terutam
Masak matang dan produk hewan setelah memegang produk
higienis Hindari menyentuh hewan

Hindari kontak hewan Lepaskan baju pelindung setelah

sakit dan spoil meat bekerja, cuci setiap hari
Desinfektan tempat
Hindari kontak stray animal Hindari keluarga terpapar pakaian kerja, sehari sekali
dan sampah atau cairan kerja
谢谢 xiexie
Daftar Pustaka
1. WHO. Interim guidance: Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. 12 Januari 2020.

2. WHO. Novel coronavirus. [homepage on The Internet]. Cited 24/1/20. Available on: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public. 2020.l

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Zang Li, Fan G, etc. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 24 jan 2020.

4. WHO. WHO Statement regarding cluster of Pneumonia cases in Wuhan, China. [Homepahe on The Internet]. cited 15 Jan 2020. Available on: https://www.who.int/china/news/detail/09-01-2020-who-statement-regarding-cluster-of-
pneumonia-cases-in-wuhan-china. (Jan 9th 2020)

5. Virological org. Initial genom release of novel coronavirus. [Homepage on the Internet]. Cited Jan 5th 2020. Available on: http://virological.org/t/initial-genome-release-of-novel-coronavirus/319.( Jan 10th 2020)

6. Surat Resmi Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tertanggal 5 Januari 2020.

7. WHO. WHO statement on novel coronavirus in Thailand.[ Homepage on The Internet] Cited 15 Januari 2020. Available on: https://www.who.int/news-room/detail/13-01-2020-who-statement-on-novel-coronavirus-in-thailand. (Jan 13rd
2020)

8. The Government of The Hong Kong Special Administrative region. Severe respiraroty disease associated with a Novel infectious agent.[ Homepage on the Internet]. cited Jan 15th 2020. Available on:
https://www.chp.gov.hk/en/healthtopics/content/24/102466.html. (Jan 15th 2020)

9. Cohen J. Chinese researchers reveal draft genome of virus implicated in Wuhan pneumonia outbreak. [Homepage on The Interne] cited Jan 15th 2020. Available on: https://www.sciencemag.org/news/2020/01/chinese-researchers-
reveal-draft-genome-virus-implicated-wuhan-pneumonia-outbreak. (Jan 11st 2020).

10. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. World Pneumonia Day 2018. [Homepage on the Internet]. Cited Jan 15th 2020. Available on: https://www.klikpdpi.com/index.php?mod=article&sel=8704. (2018)

11. Mackenzie G. The definition and classification of pneumonia. Pneumonia journal (2016)8:14.

12. Fotterl Q. Here’s how Here’s how the mysterious coronavirus has spread around the world so rapidly. {homepage on The Internet]. Cited 25 Jan 2020. Available: https://www.marketwatch.com/story/how-the-mysterious-coronavirus-
from-china-has-spread-so-quickly-2020-01-21. Jan 25 th 2020.

13. Cane DL. BREAKING: China Claims To Have ‘Cured’ First Patient With Coronavirus As 90,000 Suffer. [Homepage on The Internet}. Cited jan 25 th 2020. Available on: https://nationalfile.com/breaking-china-claims-to-have-cured-first-
patient-with-coronavirus-as-90000-suffer/. Jan 24 th 2020.

14. Chavez N. A man diagnosed with Wuhan coronavirus near Seattle is being treated largely by a robot. [Homepage on The Internet]. Cited Jan 25 th 2020. Available on: https://edition.cnn.com/2020/01/23/health/us-wuhan-coronavirus-
doctor-interview/index.html?utm_medium=social&utm_term=link&utm_content=2020-01-24T07%3A01%3A06&utm_source=twCNN. Jan 24 th 2020.

15. CDC. 2019-nCoV sSituation summary. [Homepage on The Internet]. Cited Jan 25 th 2020. Available on: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.html. Jan 24, 2020.

16. GISAID. Genomic epidemiology of BetaCoV 2019-2020. [Homepage on The internet]. Cited Jan 25 th 2020. Available on: https://www.gisaid.org/epiflu-applications/next-betacov-app/.Jan 23 rd 2020.

17. Haryono W. Malaysia Konfirmasi Tiga Kasus Virus Korona

18. [Homepage on The internet]. Cited Jan 25th 2020. Available on:https://www.medcom.id/internasional/asia/yKXG0R6k-malaysia-konfirmasi-tiga-kasus-virus-korona. Jan 20.

19. .Ministry Health of Siangpore. [Homepage on The internet]. Cited Jan 26 th 2020. Available on: https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/fourth-confirmed-imported-case-of-wuhan-coronavirus-infection-in-singapore