PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

Nama Pasien :

No. RM :

TTL :

TANGGAL : JAM:

PENILAIAN 4 3 2 1 SKOR

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Stupor

Status mental Sadar Apatis Bingung Ditempat tidur

Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan bantuan Kursi roda Di tempat tidur

Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak mampu

bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkonintensia urin

inkontinensia urin inkonintensia urin

SKOR

Keterangan:

16-20 : Tidak ada risiko terjadi dekubitus

12-15 : Rentan terjadi dekubitus

<12 : Risiko tinggi terjadi dekubitus

Perawat yang Menilai,

(..................................)