F-1.

09
KARTU KELUARGA
No. 3601042106180010
Nama : USMAN Desa/Kelurahan : Rancaseneng
Alamat : Kp. Cangkore Kecamatan : Cikeusik
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : Pandeglang
Kode Pos : 42286 Provinsi : Banten

Jenis Jenis Golongan

No. Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan
Kelamin Pekerjaan Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. USMAN 3601040703800005 LAKI-LAKI PANDEGLANG 07-03-1980 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK
2. NURLELA 3601045107840004 PEREMPUAN PANDEGLANG 11-07-1984 ISLAM SD/SEDERAJAT M. RMH. TANGGA TAHU
3. SANIAH 3601045401110004 PEREMPUAN PANDEGLANG 14-01-2011 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR TIDAK
4. AULIAN ELFATIH 3601045108170002 PEREMPUAN PANDEGLANG 11-08-2017 ISLAM SD/SEDERAJAT PELAJAR TAHU
5. ADINDA NUR AZIZAH - PEREMPUAN PANDEGLANG 07-02-2023 ISLAM BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA TIDAK
6. TAHU
7. TIDAK
8. TAHU
9. TIDAK
10. TAHU

Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1. KAWIN BLM TRCTT - KEPALA KELUARGA INDONESIA KARTAWI WATI
2. KAWIN BLM TRCTT - ISTERI INDONESIA WARLAN RUNITI
3. BELUM KAWIN ANAK INDONESIA PAPET NURLELA
4. BELUM KAWIN ANAK INDONESIA USMAN NURLELA
5. BELUM KAWIN ANAK INDONESIA USMAN NURLELA
6.
7.
8.
9.
10

Dikeluarkan Tanggal : 16 –11 – 2023

Lembar I Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DESA RANCASENENG
II RT
III Desa/Kelurahan
IV Kecamatan
USMAN HJ. KASTIRIH. DH
NIP.