NO.

PERMOHONAN : 104447
emunakahat.penang.gov.my

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJU'

(NEGERI PULAU PINANG) 2000

BORANG 2
(Kaedah 7)

PERMOHONAN BERKAHWIN BAGI PEREMPUAN

(Application To Marry For Female)

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON PEREMPUAN Particulars Of Applicant(Female)

1. Nama :
Name
MAZIDAH BINTI RAMLI
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
820211025026 Date Of Birth
11/02/1982 (40 TAHUN)
4. Tempat Lahir :
Place Of Birth
KEDAH
5. Alamat :
Address
1-02-2 LORONG PRESTIJ 10 TAMAN PRESTIJ III ,JALAN KUALA BARU BALIK
PULAU PULAU PINANG, 11000, BARAT DAYA , MALAYSIA
6. 7. Negeri
Warganegara :
Nationality MALAYSIA Pemastautinan : PULAU PINANG
State of Residency

8. Taraf Pendidikan : 9. Pekerjaan :

Education Level DIPLOMA Occupation SURI RUMAH
10. Pendapatan : 11. No.H/P : 01118841102
Income RM 1.00 No.Tel :
12. Kedudukan dalam keluarga : sulong/bukan*

B. BUTIR-BUTIR PASANGAN Paticulars Of Bridegroom

1. Nama :
Name
JOHARI BIN MD KASIM
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
700102075589 Date Of Birth
02/01/1970 (52 TAHUN)
4. Tempat Lahir :
Place Of Birth
PULAU PINANG
5. Alamat :
Address
1-1-5 PANGSAPURI TAMAN KUMBAR PERMAI,TELUK KUMBAR PULAU
PINANG, 11920, BARAT DAYA , MALAYSIA
6. 7. Negeri
Warganegara :
Nationality MALAYSIA Pemastautinan : PULAU PINANG
State of Residency

8. Taraf Pendidikan : 9. Pekerjaan :

Education Level DIPLOMA Occupation EKSEKUTIF PERKAPALAN
10. Pendapatan : 11. No.H/P : 0125453872
Income RM 7000.00 No.Tel :

C. BUTIR-BUTIR WALI Particulars Of Wali

1. Nama : 2.No. KP :
Witness 1 Name I.C. No.

3. Tarikh lahir : 4. Pertalian :

Date Of Birth Occupation

5. Umur :
Age TAHUN 6. No. Tel/HP :

7. Alamat :
Address

Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu maka saya
telah melakukan satu kesalahan dan boleh didakwa di bawah Seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Pulau Pinang)
2004.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family law (State of Penang) 2004.

Tarikh : ........................................................
Date 26/09/2022 Tandatangan Wali
Signature of Wali
 D. BUTIR-BUTIR CADANGAN PERKAHWINAN Propose Particulars Of Marriage

1. Tarikh Akad Nikah :

Date Of Marriage 29/10/2022
2. Tempat Akad Nikah :
Place Of Marriage PEJABAT AGAMA BARAT DAYA
3. Maskahwin :
Dowry RM1000 TUNAI
4. Hantaran :
Marriage expenses RM3000

E. PENGAKUAN PEMOHON Affirmation Of Applicant

1. Saya mengaku bahawa saya adalah seorang JANDA

I do hereby solemnly affirm that I am still bachelor/widower/married*

2. No. Bilangan dokumen berkaitan :

Document No. CDBD01200210
3. Saya mengaku bahawa segala butir-butir dan keterangan-keterangan di atas adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu saya telah
melakukan satu kesalahan dan boleh didakwa di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Pulau Pinang) 2004.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family law (State of Penang) 2004.

Tarikh : ........................................................
Date 26/09/2022 Tandatangan Pemohon
Signature of Applicant

F. PENGESAHAN SAKSI Affirmation of witness

1. Pengesahan oleh 2 orang saksi ( Jawatankuasa Qaryah/Pegawai Masjid/Pegawai Hal Ehwal Islam) bahawa semua butir-butir di atas adalah
benar.
Affirmation by two witnesses(Committee of Qaryah/Mosque Officer) that all the particulars in this form are true.

SAKSI 1: Nama : No. KP :

Witness 1 Name I.C. No.

Alamat :
Address

Tarikh : ........................................................
Date T/Tangan/Cop
Signature/Stamp

SAKSI 2 : Nama : No. KP :

Witness 2 Name I.C. No.

Alamat :
Address

Tarikh : ........................................................
Date T/Tangan/Cop
Signature/Stamp

G. CATATAN PENOLONG PENDAFTAR Statement By Assistant Registrar

Tarikh : ........................................................
Date Tandatangan dan Cop Rasmi
Signature and Official Stamp

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (For Office Use)

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan*. .

This application is Approved/Not Approved

Tarikh : ........................................................
Date Tandatangan Pendaftar
Signature of Registrar

* Potong mana yang tidak berkenaan.

Delete whatever not applicable