PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGGA PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGGA

KECAMATAN BOBOTSARI KECAMATAN BOBOTSARI

DESA PALUMBUNGAN DESA PALUMBUNGAN

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL ( BERDOMISILI ) SURAT KETERANGAN

Nomor : 474.4/096/III/2016 Nomor : 474.4/043/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Palumbungan Kecamatan 1. Nama : NASAI
Bobotsari Kabupaten Purbalingga, menerangkan bahwa : 2. Jabatan : Kepala Desa
Nama : NOVITA SARI 3. Alamat : Palumbungan RT 003/04 Kec. Bobotsari
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Kab.Purbalingga
Tempat/Tgl Lahir : ACEH SINGKIL, 20 MEI 1998
Bangsa / Agama : INDONESIA, ISLAM Menerangkan bahwa :
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Ds. PALUMBUNGAN RT 002 RW 004 1. Nama : MUSLIHIN
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA. 2. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, ……………………..
3. Alamat : LIMBASARI RT 006/06
Orang tersebut diatas benar-benar warga RT 02 RW 04 Desa Palumbungan
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN
Kecamatan Bobotsari yang saat ini bertempat tinggal di Desa Palumbungan RT 002
RW 04, Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga PURBALINGGA
Demikian Surat Keterangan ini, kami buat untuk dapat dipergunakan 4. Keperluan : Mengambil Sepeda Motor
sebagaimana mestinya. 5. Keterangan : Bahwa MUSLIHIN saat ini sedang berada di luar
Palumbungan, 10 Maret 2016 kota ( Jakarta )
Yang berkepentingan Kepala Desa Palumbungan
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Palumbungan, 29 Februari 2016

NOVITA SARI NASAI
Kepala Desa Palumbungan
 SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL ( BERDOMISILI )
Nomor : 474.4/096/III/2016
NASAI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Palumbungan Kecamatan

Bobotsari Kabupaten Purbalingga, menerangkan bahwa :

Nama : NOVITA SARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat/Tgl Lahir : ACEH SINGKIL , 20 MEI 1998

Bangsa / Agama : INDONESIA, ISLAM

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : Ds. PALUMBUNGAN RT 002 , RW 04

Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk RT 002 RW 004 Desa

Palumbungan, dan yang bersangkutan bertempat tinggal di Dusun I Desa
Palumbungan.

Demikian Surat Keterangan ini, kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGGA
KECAMATAN BOBOTSARI Palumbungan, 10 Maret 2016
DESA PALUMBUNGAN
Mengetahui :
 Kepala Desa Palumbungan Yang
Berkepentingan

NASAI NOVITA SARI