PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJOKECAMATAN.............

JL.................................................................... SIDOARJO

SURAT IZIN CUTI KEPALA DESA

Nomor : ………………..

1. Diberikan izin cuti kepada Kepala Desa ....................... yang akan mencalonkan diri kembali dalam
pemilihan Kepala Desa ......................, Kepada :

a. Nama :

b. Tempat/ Tanggal Lahir :

c. Agama :

d. Jabatan :

e. Alamat :

2. Kepada yang bersangkutan diberikan cuti terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih dengan ketentuan : a. dalam hal Kepala Desa cuti,
maka Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa; b. setelah selesai
menjalankan cuti wajib melaporkan Kepada Bupati Sidoarjo melalui Camat.

Demikian surat izin cuti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : .................... pada tanggal : ....................

Camat ...............

Nama Jelas

Tembusan : Yth.

1. Sdr. Bupati Sidoarjo (Sebagai Laporan)

2. Sdr. Inspektur Kabupaten Sidoarjo

3. Sdr. Ketua BPD Desa…………..

4. Sdr. Sekretaris Desa……………

 Sidoarjo, …………… 20…...
Kepada Yth. Bapak Camat …………
Perihal : Permohonan Izin Cuti
Kepala Desa .
di -----------------------------
-------------------------------
Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :
Dengan ini saya selaku Kepala desa mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Cuti dalam
rangka mencalonkan diri kembali pada pemilihan Kepala Desa ……………………….. Tahun ………
Demikian untuk menjadi maklum, atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.
Hormat kami,

Nama Jelas
Tembusan : Yth.
1 Sdr. Ketua BPD Desa…………..
2. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …..…………..
--------------------------------------------------